Sevrage ambulatoire

Conditions

Diverses possibilités de traitement facilement accessibles doivent exister, auprès du médecin de premier recours ou dans un centre spécialisé dans les addictions, sur un mode ambulatoire ou résidentiel.
Les études montrent que les sevrages ambulatoires sont efficaces et (plus) avantageux financièrement. Un suivi prolongé sur un mode ambulatoire (désaccoutumance) ou en milieu résidentiel suit en général le sevrage. Lorsque ce suivi est ambulatoire, un travail de réseau avec le médecin de premier recours, les spécialistes et les centres de traitement est préférable, compte tenu des fréquentes comorbidités somatiques et psychiques.
Le sevrage ambulatoire est possible lorsque les patients :

  • peuvent coopérer et s’engager activement dans cette démarche et/ou
  • peuvent compter sur le soutien de leur entourage avec une personne de référence
  • sont prêts à vivre sans alcool et à suivre un plan de traitement
  • peuvent tenir les règles convenues et ainsi réduire les risques d’interruption de traitement et de reprise de la consommation
  • Les contre-indications suivantes sont écartées :
    • Antécédents de complications lors de sevrage antérieurs (crises d’épilepsie, delirium)
    • Atteinte organique sévère, intoxication grave, maladie infectieuse aiguë
    • Sévérité croissante des symptômes de sevrage, en particulier lors d’apparition de délire
    • Absence d’un réseau de soutien
    • Dépistage positif pour d’autres substances psycho-actives, en particulier benzodiazépines et substances illicites
    • Tachycardie > 120/min
    • Comorbidité somatique ou psychique, par exemple maladies cardiaques, diabète difficile à contrôler, maladies pulmonaires obstructives chroniques
    • Echecs répétés de tentatives de sevrage ambulatoire antérieurs
    • Risque suicidaire.
  • Il est possible d’élaborer un plan de traitement conjointement avec le patient, comprenant notamment :
    • Consultations médicales quotidiennes dans un premier temps, avec entretiens de type motivationnel, mesure de la tension artérielle et des pulsations, évaluation clinique somatique et psychique ; contrôles d’alcoolémie dans l’air expiré (si appareil à disposition)
    • adaptation du dosage et des modalités de remise des médicaments.

Quand utiliser des médicaments ?

  • Les médicaments ne sont pas systématiquement nécessaires.
  • Les patients qui consomment par phases et qui ont peu (ou pas) bu durant plusieurs jours présentent généralement peu de symptômes de sevrage.
  • Les patients doivent être informés qu’un syndrome de sevrage léger peut survenir pendant quelques jours : agitation, anxiété et troubles du sommeil.
  • Un traitement médicamenteux est indiqué pour les patients avec des troubles physiques ou psychiques, même en cas de syndrome de sevrage léger ou modéré.
  • La règle de base est la suivante : le traitement médicamenteux du sevrage est une décision clinique, en fonction des signes physiques et psychiques de sevrage. Des échelles d’évaluation telles que le CIWA-Ar sont des outils pratiques : Version en anglais 
  • L’évaluation clinique quotidienne des signes de sevrage est donc particulièrement importante durant les 7 premiers jours.

Médicaments

Le traitement n’est pas déterminé selon des règles pré-établies, mais défini sur une base individuelle.

  • Tous les patients qui entreprennent un sevrage devraient prendre de la thiamine et de l’acide folique. Les personnes alcoolo dépendantes présentent souvent un déficit de vitamine B et en même temps, leurs besoins sont accrus. Ceci peut conduire à des troubles neurologiques dramatiques en période de sevrage (encéphalopathie de Wernicke). L’administration à hautes doses de vitamines B1/B6 est donc systématiquement recommandée en période de sevrage et durant les semaines suivantes (p.ex. complexes de vitamines B, Becozym® forte et vitamine B1, Benerva®).
  • Les médicaments peuvent altérer la capacité de concentration et de réaction, ou présenter d’autres effets indésirables. Il est donc judicieux de ne pas conduire de véhicule pendant cette période.
  • Les médicaments pour traiter le sevrage sont à prescrire en tous les cas lors de :
    • Sevrage aigu, de degré moyen ou sévère
    • Antécédents de syndrome de sevrage prononcé et prolongé
    • Maladies internes ou neurologique concomitantes.

Choix des médicaments

  • En Suisse romande, on emploie des benzodiazépines avec une durée de vie moyenne, comme par exemple l’oxazépam (Seresta®). Le dosage varie entre 60-120 mg/jour répartis entre une à 4 prises, selon les symptômes. Davantage d’informations en particulier également sur le score de sévérité du syndrome de sevrage alcoolique CIWA-Ar – The clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) se trouvent dans le livre Daeppen JB. Vade Mecum d’Alcoologie. Genève: Médecine & Hygiène, 2003.
    • Le traitement est remis pour une durée de 5 à 14 jours, selon la sévérité des symptômes. Un traitement plus long n’est pas indiqué, en raison du risque de dépendance.
    • Schéma de remise en fonction des symptômes, en particulier lorsqu’on ne s’attend pas à un sevrage compliqué : oxazépam 15 mg un cp/heure, selon les besoins, jusqu’à disparition des symptômes, au maximum huit fois par jour.
    • Schéma de remise indépendamment des symptômes, en particulier lorsqu’on s’attend à un sevrage compliqué : Jour 1 : oxazépam 2x15 mg 4x/jour ; Jour 2 : oxazépam 15 mg 4x/jour ; Jour 3 : oxazépam 1 5mg 4x/jour. Le schéma peut être prolongé jusqu’à dix jours au maximum. La réduction de la posologie doit être progressive.

Il faut rester très prudent dans l’emploi des anticonvulsivants dans un contexte de sevrage ambulatoire. Il est préférable de concerter un médecin expérimenté ou un psychiatre.

  • En Suisse allemande, on emploie généralement des benzodiazépines avec une longue demi-vie, comme le diazépam (p.ex. le Valium®), à raison de 10 à 40 mg/jour selon les symptômes, en 1 à 3 prises selon la posologie.
    • En cas de fonction hépatique réduite ou lors de symptômes anxieux prononcés, il y a lieu de recourir à des benzodiazépines à demi-vie plus courte, comme le lorazépam (Temesta®) en dosage équivalent par rapport au Valium, en raison des risques liés à l’accumulation des benzodiazépines.
    • La durée d’administration est de 5 à 14 jours selon la gravité des symptômes.
    • Exemple de schéma dégressif sur 7 jours pour le diazépam :
    • 40 - 30 - 20 - 10 – 10 – 5 - 5 mg/jour
    • Des anticonvulsivants peuvent également être employés pour traiter un sevrage en ambulatoire. La carbamazépine et l’acide valproïque ont été particulièrement étudiés. La carbamazépine présente cependant des effets secondaires marqués, tels que vertiges, nausées et troubles de la marche. Dans l’ensemble, les anticonvulsivants présentent un risque de dépendance inférieur à celui des benzodiazépines.
      • La carbamazépine peut être plus efficace que le lorazépam pour prévenir les rechutes précoces.
      • L'oxcarbazépine a des effets comparables à la carmabazépine, et est dans l’ensemble mieux tolérée.
      • La gabapentine et le lorazépam ont une efficacité comparable pour traiter les symptômes de sevrage.

Les benzodiazépines présentent un risque de dépendance inférieur à celui de la Distraneurin®.

  • Clométhiazol (Distraneurin®) :
    • alternative aux benzodiazépines lors du sevrage en milieu résidentiel
    • obsolète pour le sevrage ambulatoire, en raison de l’efficacité évidente des benzodiazépines
    • exception : remise de très petites quantités ; aucune remise d’emballages entiers à l’emporter ; 1-2 comprimés absorbés sous contrôle visuel ; plusieurs contacts quotidiens au début ; administration d’une durée maximale de 5 à 8 jours.

La remise à l’emporter d’emballages entiers de Distraneurin® (clométhiazol) ou de benzodiazépines est incompatible avec la déontologie médicale.

Que se passe-t-il une fois le sevrage physique achevé ?

  • Beaucoup de patients sont fiers d’avoir franchi avec succès cette importante étape et devraient être confortés dans cette voie.
  • Il est d’autre part important d’attirer leur attention, avant même le début du sevrage, sur la nécessité des démarches thérapeutiques ultérieures pour consolider ce premier succès.
  • Envisager un suivi thérapeutique dans un service spécialisé, voire dans un groupe d’entraide (voir Entraide/Autosupport) est sage, sachant que l’enseignement de techniques de gestion de la dépendance (Craving, méthodes alternatives de réduction des situations de stress ou des situations favorisant la rechute et apprentissage de stratégies de résolution des problèmes, etc.) dépasse souvent les capacités du quotidien d’un cabinet médical.
  • Il convient également d’envisager un Traitement médicamenteux pour la période suivant le sevrage physique.
  • Si la voie ambulatoire devait ne pas apporter le succès escompté, il faudrait alors réenvisager un traitement prolongé de la dépendance (Traitement au long cours / Maintien de l’abstinence) en milieu résidentiel.