Glossaire Cocaïne

Approches thérapeutiques des troubles liés à l’usage de cocaïne

Le Glossaire présente les connaissances et les traitements disponibles à ce jour. Régulièrement actualisé jusqu’en 2012, il est désormais intégré au site Praticien Addiction Suisse (depuis le début de l’année 2014).

Une publication de Michael Schaub et Rudolf Stohler dans le Swiss Medical Forum synthétise les modalités thérapeutiques disponibles à fin 2010 : Traitement de la dépendance à la cocaïne : une entreprise multimodale

Glossaire en ligne, version 9

1 Introduction
2 Remarques générales
3 Prévalence de la consommation de cocaïne
4 Groupe de consommatrices et de consommateurs
5 Traitements
5.1 Setting thérapeutique
5.2 Approches psychothérapeutiques-psychosociales à efficacité scientifiquement prouvée
5.2.1 Thérapie cognitivo-comportementale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT)
5.2.2 Approche communautaire de renfort (Community Reinforcement Approach – CRA)
5.2.3 Contingency Management (CM)
5.2.4 Prévention des rechutes
5.2.5 Modèle de la matrice
5.2.6 Thérapie familiale comportementale
5.2.7 Thérapie d’inspiration analytique
5.2.8 Thérapies de soutien
5.3 Approches à efficacité scientifiquement non (clairement) démontrée (mais plausibles)
5.3.1 Thérapies de réseau
5.3.2 Acupuncture
5.4 Approches pharmacologiques
5.4.1 Agonistes
5.4.2 Médication GABA-ergique
5.4.2.1 Anti-épileptiques, stabilisateurs de l’humeur
5.4.2.2 Progestérone
5.4.2.3 GABA(B)-agonistes (Baclofen)
5.4.3 ß-bloquants
5.4.4 Médication dopaminergique
5.4.5 Médicaments destinés au sevrage alcoolique
5.4.6 Antidépresseurs (stimulants)
5.4.7 Les neuroleptiques
5.4.8 Substances neuroprotectrices
5.4.9 Vaccinations actives/passives
5.4.10 Autres approches pharmacologiques
5.5 Problèmes particuliers à prendre en compte
5.5.1 Traitement des personnes polydépendantes et consommatrices de cocaïne
5.5.2 Traitement de femmes enceintes qui consomment de la cocaïne
5.5.3 Jeunes et usage nocif
5.5.4 Rapports sexuels non protégés
5.5.5 Co-morbidités
6 Indications spécifiques selon les individus
7 Collaboration et soutien
8 Auteur(e)s

1 Introduction

Ce document est la neuvième version d'un glossaire des approches thérapeutiques de la dépendance ou de l’usage nocif/abusif de cocaïne. La forme d'un glossaire pour présenter les possibilités de traitement a été choisie parce que la littérature scientifique ne permet pas encore d’élaborer de véritables recommandations ni directives en la matière. Cette forme facilite aussi l’intégration des mises à jour.

Le contenu du glossaire repose sur la littérature scientifique, l'expérience personnelle, clinique et thérapeutique des auteurs initialement inclus à la rédaction du présent glossaire, ainsi que les recommandations thérapeutiques émises par d'autres groupes d'auteurs (Ford 2004; Thomasius, Gouzoulis-Mayfrank et al. 2004; US Center for Substance Abuse Treatment 2005). Le glossaire a été révisé par un groupe national et interdisciplinaire de 16 experts. Ce dernier détermine chaque année les études récentes relatives au traitement des troubles liés à la consommation de cocaïne qu’il convient d’y intégrer . Le développement ultérieur du glossaire est soutenu financièrement par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) sous forme réduite, la décision actuellement en vigueur sur ce sujet est valable jusqu’à la fin de 2012.
La littérature scientifique prise en considération rapporte des travaux expérimentaux et empiriques en matière de traitement de la dépendance ou de l’usage nocif/abusif de cocaïne. Elle couvre la période du 1.1.1995 au 1.11.2011. Des exceptions ont été faites pour des constats établis dans le cadre d’études préalables nécessaires à la compréhension des travaux de la période de référence.

Le degré de confiance ou le fondement de la recommandation d'une mesure thérapeutique concernant le traitement de la dépendance ou de l'abus de cocaïne (voir chapitre 5) a été gradué, selon des lignes directrices de l’American Psychiatric Association (APA 1995), en trois degré de preuves ou d’évidence :
A) Recommandation bien fondée empiriquement
(Au moins une méta-analyse, une revue systématique, une étude contrôlée randomisée ou plusieurs études avec des résultats concordants)
B) Recommandation en général justifiée
(Au moins une étude contrôlée bien conçue méthodologiquement (étude de cas-témoins ou étude de cohorte) ou une étude de suivi thérapeutique sur le long terme, quasi expérimentale, bien conçue méthodologiquement)
C) Recommandation fondée pour des cas cliniques isolés
(Au moins une étude descriptive bien conçue méthodologiquement (étude comparative, étude de corrélation) ou revue sans analyse de données quantitatives)

Les connaissances de base de la pharmacologie de la cocaïne, les fondements physiopathologiques de ses effets et conséquences ainsi que les concepts thérapeutiques sont supposés connus. Les situations d'urgence, d'autant plus que leur traitement est généralement symptomatique et non spécifique, sont écartées. Voir à ce propos la vaste littérature à ce sujet (p. ex. Ladewig and Stohler 1999; Oppliger 2000; Stohler 2004).
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2 Remarques générales

Dans la mesure du possible, la thérapie doit être débutée rapidement. L’évaluation du degré de motivation au changement sous forme d'entretiens préliminaires répétés s’est avérée partiellement contre-productive (Bell, Chan et al. 1995; Maddux, Desmond et al. 1995).
Le traitement est mis en œuvre dans un setting peu contraignant « least restrictive possible » (Mirin, Batki et al. 1995) ; ceci également dans l’idée d’encourager la responsabilité personnelle des patient(e)s. La confrontation et les injonctions autoritaires sont peu utiles (Schneider, Casey et al. 2000).

Le diagnostic de dépendance ou d’usage nocif/abusif de cocaïne et/ou d'autres substances illégales est fait selon les critères de la CIM-10 (Dilling, Mombour et al. 1991) ou du DSM-IV (American Psychiatric Association 1994). La consommation de substances peut être étayée par des tests d'urine (ou d’autres secrétions corporelles).

En raison d’activités illégales potentielles, de tendances paranoïaques ou encore de sentiments de honte, les données anamnestiques fournies par des personnes abusant de drogues, et en particulier en cas de consommation abusive de cocaïne, sont souvent incomplètes ou dissimulées. En début de traitement, il s’agit donc de veiller à transmettre des informations claires, à adopter une attitude empathique, accueillante et valorisante de l’individu (US Center for Substance Abuse Treatment 2005).

Parallèlement à l'établissement d’un rapport de confiance, un large travail de clarification doit s’effectuer (éventuellement sur une plus longue période) afin de faciliter la définition des objectifs thérapeutiques communs. Il s’agit principalement de viser une amélioration de l’état de santé général au travers de l’abstinence ou d’une consommation contrôlée et du traitement spécifique des co-morbidités. Par la suite, c’est l'intégration sociale, par exemple au moyen d’un assainissement financier, de la normalisation des situations d’emploi et de logement, du rétablissement des relations, etc. qui est recherchée (Stohler, 2004). Des déficits cognitifs doivent fréquemment être pris en compte (Dürsteler-MacFarland, Herot-Cereghetti et al. 2005; Ornstein, Iddon et al. 2000).

Les problèmes somatiques concomitants et consécutifs à la consommation (VIH et SIDA, hépatites, abcès, lésions de la cloison nasale, hypertension artérielle, maladies coronariennes, infarctus, épilepsie, etc.), doivent également être traités.

Une consommation excessive d'alcool doit tout particulièrement retenir notre attention (perte de contrôle de la consommation de cocaïne après la consommation d’alcool). Elle est simultanée à la consommation de cocaïne, stimulée par celle-ci ou encore elle a pour but de diminuer les symptômes de « crash ».
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3 Prévalence de la consommation de cocaïne

Dans un grand nombre de pays industrialisés, la prévalence de la consommation de cocaïne a augmenté, s’accompagnant dans presque tous les cas d’un accroissement de l’usage nocif/abusif et de la dépendance de cocaïne (EMCDDA 2011). En Suisse, les données en la matière sont insuffisantes. Toutefois, l'impression d’une augmentation de la consommation de cocaïne se dégage également (De Preux, Dubois-Arber et al. 2004 ; Maag 2003) et la prévalence de la consommation de la cocaïne au fil de la vie a augmenté ces dernières années (SFA 2009).

Les enquêtes menées dans les services de traitements ambulatoires ont montré que les consultations motivées par des troubles liés à la consommation de cocaïne ont quintuplé au cours des dix dernières années (Maag 2006). Par ailleurs, en 2005, pour la première fois, la cocaïne est perçue par les consommateurs (interrogés en milieu résidentiel) comme la substance la plus problématique, devançant les opiacés (act-info-FOS 2005).
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4 Groupe de consommatrices et de consommateurs

Différentes classifications de groupes de consommateurs ont été élaborées (voir par exemple : Avants, Margolin et al. 1994; Haasen and Krausz 2001; Haasen, Prinzleve et al. 2004; Hausser, Kübler et al. 1999; Kreek 1996; Kuebler, Hausser et al. 2000; Prinzleve, Haasen et al. 2004).
Sur la base de critères sociaux, deux principaux groupes (et de nombreux sous-groupes) de personnes souffrant de troubles liés à la cocaïne se distinguent (des zones grises entre les groupes sont possibles) :
a) Personnes socialement bien intégrées (p. ex. « professions stressantes », consommateurs festifs)
b) Personnes socialement marginalisées (p. ex. métiers du sexe, sans abri, ou encore souffrant de dépendances multiples)
D'autres critères de classification sont : les modes de consommation (intraveineuse, sniff, fumée; consommation d’un seul produit ou polyconsommation) ; la fréquence de consommation (« binge », «non-binge ») ; les formes galéniques (sel, base) ou la présence de maladies consécutives (cardiopathies, neuropathies, troubles psycho-organiques, schizophrénie et dépression, etc.).
Une étude récente auprès des dépendants à la cocaïne a identifié des patients de type B (selon la typologie de l’alcoolisme A et B de Babor). Ces derniers se caractérisent par une dépendance plus précoce et plus sévère, une psychopathologie plus importante et de l’impulsivité (Ahmadi, Kampman et al. 2008).
Les dépendances multiples (alcool, opiacés, benzodiazépine), les problèmes somatiques concomitants et consécutifs à la consommation, ainsi que les co-morbidités psychiatriques (« co-occurring disorders » : troubles de la personnalité, dépressions, troubles psycho-organiques, troubles bipolaires, ADHD, schizophrénie) sont souvent présents. Il est primordial de les identifier et de les traiter. Le risque suicidaire est fréquent (p. ex. lors des « descentes » ou « crash ») et il doit toujours être évalué dans la prise en charge!
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5 Traitements

L'objectif thérapeutique le plus important est le maintien ou plutôt le rétablissement de la santé, l'intégration et la participation sociale. En d’autres termes, ce qui du point de vue de l’éthique médicale relève de la « salus aegrotorum » (le bien-être des patients).
L’abstinence, la consommation contrôlée, le traitement des maladies et des troubles concomitants et consécutifs à la consommation doivent permettre d’atteindre cet objectif global.
L'approche sera dans l'ensemble multidimensionnelle. En effet, la combinaison de l’approche médicamenteuse et de la psychothérapie s’est révélée plus prometteuse que des approches unidimensionnelles, soit uniquement basées sur la psychothérapie ou sur la pharmacopée (Carroll, Rounsaville et al. 1994, degré de preuves A).
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5.1 Setting thérapeutique

Les patients dépendants de la cocaïne qui présentent peu de problématiques sociales obtiennent de bons résultats en terme de taux d'abstinence et de fréquence des rechutes, dans les prises en charge tant ambulatoires que semi-résidentielles ou encore résidentielles (Simpson, Joe et al. 1999, degré de preuves A). L’utilisation du principe de subsidiarité semble donc faire sens (la prise en charge la moins coûteuse et la plus légère possible ; puis, seulement en cas d’absence de résultats, progression vers une prise en charge plus conséquente).
Une option supplémentaire pour le traitement des patients souffrant de troubles dus à la cocaïne est le traitement en hôpital de jour. Pour des traitements de courte durée (deux semaines), les taux d'abstinence sont comparables en milieu résidentiel et en hôpital de jour (Alterman, Kampman et al. 1997 ; Alterman, O'Brien et al. 1993 ; Schneider, Mittelmeier et al. 1996, degré de preuves A).
Les diverses modalités de traitement ambulatoire des troubles liés à la cocaïne (thérapie individuelle, combinaison de thérapie individuelle et de groupe ou encore thérapie intensive de groupe) d’une durée de 12 semaines présentent des résultats positifs 9 mois après la fin du traitement en terme de taux d’abstinence, de réduction de la consommation de drogue, d'amélioration des symptômes psychiques ou de problèmes propres à un individu (Weinstein, Gottheil et al. 1997, degré de preuves A).
Dans le cadre d'une intervention de crise (mise en route du traitement, prise en charge des rechutes), les hospitalisations brèves sont particulièrement adéquates pour le traitement de la phase aiguë, la stabilisation ou la réduction des méfaits (Stohler 2004).
La souffrance est en général importante lors de la rechute et immédiatement après. Fréquemment, après une première stabilisation physique et psychique, le désir de poursuivre un traitement dans un cadre résidentiel s’estompe rapidement. Il est donc particulièrement important de mettre en place un traitement ambulatoire pour le suivi (entretien motivationnel, etc.; voir par exemple DiClemente, Haug et al. 2003). Des thérapies réitérées sont en général plus efficaces qu'une seule.
Il convient de porter une attention particulière aux femmes enceintes consommatrices de cocaïne (voir 5.5.2) et aux femmes qui souhaitent une maternité en dépit de leur consommation (argumentation détaillée, voir Strathearn et Mayes 2009).
Un traitement résidentiel de plusieurs semaines semble indiqué pour la proportion relativement faible des patients dépendants à la cocaïne, usagers par voie intraveineuse ou fumée (freebase) qui présentent de multiples problèmes psychiques, somatiques et sociaux. Des études ont montré qu’un traitement d'environ 90 jours l’emportait en terme de succès sur des traitements de plus courtes durées (Goldstein, Deren et al. 2000, degré de preuves C; Simpson, Joe et al. 1999, degré de preuves B).
L’indication d’un traitement de longue durée (6 mois à 2 ans) en milieu résidentiel (communauté thérapeutique) reste réservée aux individus qui, outre leur dépendance à la cocaïne, souffrent de poly-toxicomanie et d’une co-morbidité psychique importante (Zweben 1986). La consommation de cocaïne est, comparativement à d’autres drogues, fréquemment associée à des troubles psychiques et comportementaux qui peuvent exiger une thérapie résidentielle à long terme.
Des contacts téléphoniques réguliers de suivi semblent eux aussi contribuer à améliorer le comportement d’abstinence (Godley, Coleman-Cowger et al. 2010, McKay, Lynch  et al. 2005, degré de peuves B).
Les situations problématiques complexes requièrent généralement une approche interdisciplinaire flexible. En cas de problèmes sociaux importants, une intervention de type social (travail social) sera fréquemment requise.
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5.2 Approches psychothérapeutiques-psychosociales à efficacité scientifiquement prouvée

Plusieurs types d’approches thérapeutiques, individuelles ou de groupe, peuvent être envisagés. Au niveau individuel, les approches thérapeutiques sont : séance de counseling ; thérapie sociale ; psychothérapie ; thérapie systémique ; thérapie comportementale.
Le spectre des approches thérapeutiques en groupe couvre quant à lui : la psychoéducation ; le counseling ; le groupe thématique ; la thérapie comportementale et psychodynamique. La thérapie de groupe met en évidence les attitudes défensives spécifiques aux troubles (déni, minimisation, risque de rechute). Elle favorise les capacités de différenciation et de verbalisation des émotions et améliore l’aptitude à l’introspection ainsi que les compétences relationnelles et de communication. De plus, les groupes sont un rempart à l’isolement des patients. Ceux-ci se sentent moins seuls avec leurs problèmes et échangent des expériences. Les groupes présentent toutefois également un inconvénient : les sujets « plus honteux » à aborder restent souvent omis et peuvent provoquer un malaise chez les patients (p. ex. pour ceux qui souffrent de phobie sociale, une co-morbidité fréquente). Ainsi, un pré-requis nécessaire à une thérapie de groupe est une certaine stabilité des participants.
Il y a lieu de s’accorder (même provisoirement) avec les personnes concernées sur les objectifs et les méthodes de la thérapie. Un traitement intensif, qui peut aller jusqu’à des contacts quotidiens, peut s’avérer nécessaire tout particulièrement au début et en période de crise. Les psychothérapies prennent de l’importance essentiellement durant la phase post-aiguë de la crise. Aucune approche thérapeutique particulière ne s’est imposée en la matière (Knapp, Soares et al. 2007).
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5.2.1 Thérapie cognitivo-comportementale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT)

Selon la méta-analyse de Knapp et al. (2007), les thérapies de type cognitivo-comportementales (CBT) d’un degré de preuves B (Carroll, Rounsaville et al. 1994) sont prometteuses, notamment lorsque la clientèle dispose de bonnes capacités cognitives (des « modules » dans des manuels de thérapies brèves par exemple ; Aharonovich, Hasin et al. 2006). Des éléments d’entretiens motivationnels apportés en complément des TCC se sont également avérés favorable (McKee, Carroll et al. 2008). Dans une étude étasunienne, des TCC sous forme de didacticiels visant la construction d’habiletés à faire face ont permis d’améliorer les résultats, mesurés en nombre de tests d’urine négatifs et en durée d’abstinence, par rapport à un traitement standard (Kiluk, Nich et al. 2010). De plus, les auteurs sont parvenus à démontrer que cet effet était obtenu par l’augmentation des habiletés à faire face. En Suisse, la CBT est actuellement testée pour la consommation de cocaïne sous forme d’interface Internet d’aide à soi-même (http://snowcontrol.ch/; Schaub, Sullivan et al. 2011). Il a été constaté une rétention plus élevée comparé avec la condition contrôle psycho-éducative, bien que les participants dans les deux conditions n'aient pas réduit leurs journées de consommation, mais la quantité de consommation en grammes (Schaub, Sullivan et al. 2012).
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5.2.2 Approche communautaire de renfort (Community Reinforcement Approach – CRA)

La méthode de renfort ou d’appui communautaire repose sur la notion théorique suivante : la consommation se maintient en raison, d’une part, de la présence d’une stimulation inhérente à la substance et, d’autre part, de l’absence de ressources alternatives. La thérapie vise à provoquer des changements à l’aide des ressources disponibles dans la communauté et si possible incompatibles avec la consommation de cocaïne. Cette approche diversifiée mobilise : l’analyse comportementale ; la consultation conjugale ; l’orientation professionnelle ; le counseling social, le renforcement des comportements personnels (« skills ») ; l’apprentissage de la relaxation (Meyers and Miller 2001), à l’aide de manuels (Rohsenow, Monti et al. 2000 ; Monti, Rohsenow et al. en 1997, degré de preuves B).
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5.2.3 Contingency Management (CM)

Particulièrement aux USA, on a essayé de renforcer positivement le comportement d’abstinence de cocaïne (établi par exemple lors de contrôles d’urine) à l’aide d’un renforcement positif et de récompenses. Ainsi, des « vouchers » (bons d’échange) ou autres récompenses (« take home dosis » pour les personnes en traitement de substitution) peuvent être remis. Un tel système de renforcement et d’encouragement à renoncer à la consommation de cocaïne peut également être tenté en cas de dépendances multiples. (Dutra, Stathopoulou et al. 2008 ; Higgins 1997 ; Higgins, Budney et al. 1994 ; Kidorf, Hollander et al. 1998 ; Petry, Alessi et al. 2012 ; Petry, Alessi et al. 2007 ; Petry, Barry et al. 2012 ; Prendergast, Podus et al. 2006 ; Silverman, Higgins et al. 1996 ; Silverman, Wong et al. 2008 ; Stitzer, Petry et al. 2010 ; degré de preuves A), et cela apparemment indépendamment d’autres co-morbidités dues à troubles psychiques (Weinstock, Alessi et al. 2007).
Etonnamment, une étude américaine a constaté que l’approche de Contingency Management (CM) était supérieure à la CBT (thérapie cognitivo-comportementale) ; cette étude ne mentionnait toutefois aucune donnée concernant les capacités cognitives des patients (Rawson, McCann et al. 2006). Une étude menée auprès de patients sous traitement de substitution de méthadone a montré une diminution parallèle de la consommation de cocaïne et des risques de transmission du VIH (Hanson, Alessi et al. 2008). Des récompenses financières élevées pour des tests d'urine négatifs peuvent améliorer les résultats (Higgins, Heil et al. 2007 ; Olmstead  et Petry 2009). En plus, l’approche de CM semble améliorer la qualité de vie (Petry, Alessi et al. 2007). Les résultats d’une autre étude menée chez des patients sous méthadone a mis en évidence, en plus d’une diminution de la consommation de cocaïne, une diminution des risques de transmission du VIH (Hanson, Alessi et al. 2008). Les patients souffrant de troubles de stress post-traumatiques ont également bénéficié de la CM (Mancino, McGaugh et al. 2010). Une autre étude menée au¬près de patients sous méthadone a montré que les patients dont la consommation de cocaïne n’était pas importante au début de la gestion tendaient plus vers l’abstinence que ceux dont la consommation était importante ; de plus, pour la plupart des participants à la gestions situationnelle, l’abstinence semble s’installer au cours des quatre premières semaines (Weinstock, Rash et al. 2010). Une forme dérivée de la gestion situationnelle, appelée « Advisor Teller Money Management Therapy » s’est montrée efficace chez les personnes abusant de la cocaïne ou dépendantes de celle-ci (Rosen, Rounsaville et al. 2010). Il reste à prouver si ce modèle peut prendre une telle ampleur et faire ses preuves en Europe, sans se heurter à des problèmes d’acceptation et de financement (pour un exposé théorique plus détaillé, voir : Silverman, Higgins et al. 1996). A ce jour, une seule étude européenne a porté sur la combinaison de CM et de l’approche communautaire de renfort (CRA). Cette étude préliminaire conduite en Espagne semble tout à fait positive (García-Fernández, Secades-Villa et al. 2011 ; Secades-Villa, García-Fernández et al. 2012 ; Secades-Villa, García-Rodríguez et al. 2011 ; Secades-Villa, García-Rodríguez et al. 2008).
L’approche CM combinée à un programme d’insertion dans le monde du travail appliquée à des patients sous traitement de substitution de méthadone telle qu’elle a été mise en œuvre récemment aux USA (DeFulio, Donlin et al. 2009) pourrait constituer une variante applicable au contexte de l’Europe occidentale, qui offre des résultats positifs à long terme en présence d’une possibilité durable de travail (DeFulio and Silverman, 2011).
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5.2.4 Prévention des rechutes

Les programmes de prévention des rechutes (« relapse prevention »; Velicer, DiClemente et al. en 1990 ; Marlat et Gordon en 1985) ont pour objectif de diminuer le risque de rechute par une amélioration des fonctions d'autocontrôle. Il s’agit d’identifier aussi bien les situations à risque que les pensées analogues et d’y remédier au moyen de compétences et d’habiletés personnelles protectrices (« coping skills », « skill training »). L’apprentissage pour faire face au « craving » est systématique. Si malgré cela le patient rechute, on essayera de limiter ses effets (Carroll 1994 ; Graham et al. 1996 ; Rohsenow, Monti et al. 2000, degré de preuves B).
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5.2.5 Modèle de la matrice

Le modèle de la matrice combine différentes approches et méthodes : des groupes d’autosupport et d’entraide, par exemple le programme en 12 étapes des Narcotiques Anonymes (NA) ou les méthodes psychoéducatives pour les familles, etc. (Margolin, Avants et al. 1996 ; Shoptaw, Rawson, Shoptaw et al. 1995 ; Weiss, Griffinet et al. 2000, degré de preuves B).
La participation au programme des NA est parfois refusée par les patients en raison de sa composante spirituelle. Ainsi, ces programmes correspondent à une partie seulement des personnes dépendantes.
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5.2.6 Thérapie familiale comportementale

La thérapie familiale comportementale unit les principes de la systémique et ceux de la thérapie comportementale (Fals-Stewart, Birchler et al. 1996). Elle est indiquée pour des adolescents et des jeunes adultes pour lesquels certaines interactions familiales ont pu contribuer à l'apparition et au maintien d’une dépendance à la cocaïne (Shadish, Mat et al. 2000).
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5.2.7 Thérapie d’inspiration analytique

Les approches thérapeutiques analytiques doivent contribuer à élaborer et améliorer la maîtrise des émotions, le contrôle des impulsions et les comportements relationnels. Il s’agit également d’augmenter l’estime de soi (Goodman 1993 ; Jerry 1997 ; Waska 1998). L’adaptation des approches analytiques classiques (basées sur la verbalisation) à des substances spécifiques, y compris la cocaïne, a été décrite (Woody, Luborsky et al. 1983 ; Woody, McLellan et al. 1986).
Un exemple d’adaptation est la thérapie de soutien et d’expression (voir p. ex. Woody et al. en 1995). L'efficacité des thérapies d’inspiration analytique a été documentée sur la base de rapports de cas et de l’expérience clinique, en particulier pour des programmes de thérapie psychodynamique de groupe (APA en 1995, degré de preuves C).
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5.2.8 Thérapies de soutien

Les thérapies (complémentaires) de soutien sont efficaces pour presque toutes les approches thérapeutiques des troubles liés aux substances. Dans le cadre d’une relation thérapeutique soutenante, des éléments consolidant du moi du patient sont mis en œuvre. L'efficacité des approches de soutien est prouvée (Crits-Christoph, Siqueland et al. 1999 ; Siqueland, Crits-Christoph et al. 1998, degré de preuves A).
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5.3 Approches à efficacité scientifiquement non (clairement) démontrée (mais plausibles)
5.3.1 Thérapies de réseau

Une procédure semblable au CRA (méthode de renfort ou d’appui communautaire) (Galanter, Dermatis et al. 2002 ; Galanter, Keller et al. en 1997 ; Glazer, Galanter et al. 2003, degré de preuves C).
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5.3.2 Acupuncture

Le recours à l'acupuncture dans le traitement de la dépendance à la cocaïne a été décrit comme bénéfique dans plusieurs cas isolés. Généralement, c’est l’auriculothérapie qui est utilisée. Elle doit agir sur le craving et réduire les symptômes neuro-végétatifs (Cui, Wu et al. 2008). Les résultats d'études contrôlées a priori favorables n'ont pas pu être vérifiés (Avants, Margolin et al. 2000 ; Margolin, Kleber et al. 2002).
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5.4 Approches pharmacologiques

Des médicaments peuvent être utilisés pour le traitement du syndrome de manque ainsi que pour les traitements de moyenne et de longue durée (Kampman, Volpicelli et al. 2002). Les médicaments mentionnés ici ne sont normalement pas autorisés pour l'indication « traitement de la dépendance à la cocaïne ». Ainsi, leur prescription suit les dispositions « off label use » du droit relatif à la prescription des médicaments. De tels traitements sont indiqués pour des cas isolés seulement.
La prescription de ces médicaments engage davantage la responsabilité personnelle des médecins en raison des risques occasionnés. Les effets secondaires doivent être annoncés à Swissmedic. Les personnes traitées (et au besoin leurs représentants légaux) doivent, dans chaque cas, être informés précisément de l’usage non agréé du traitement. La compréhension des informations est attestée par écrit.
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Il est indispensable de signaler dans le dossier médical du patient l’absence d’alternatives, l’inefficacité ou l’intolérance à des médicaments agréés préalablement prescrits.
Les médicaments subordonnés à la « loi sur les stupéfiants » (LStup, RS 812.121) figurent – selon l’ordonnance d’application (OStup, RS) - sur la liste établie par l’Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic). Une autorisation cantonale est de rigueur pour leur prescription (art. 15a, al. 5).
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5.4.1 Agonistes

Une des conditions d'un traitement à base de stimulants (méthylphénidate, modafinil, dexamphétamine, etc.) est une certaine fiabilité des patients (détournement de l’usage, surdose). L'efficacité et la compatibilité d'un traitement à base de stimulants (en particulier le méthylphénidate) ont été prouvées dans une certaine mesure lors de traitements de sevrage d’une à deux semaines (degré de preuves B) ; pour des traitements à long terme, cette efficacité est limitée à la présence d’une co-morbidité ADHD (degré de preuves A)(Brady, Jasinski 2000 ; Camacho and Stein 2002 ; Castells, Casas et al. 2010 ; Collins, Levin et al. 2006 ; Dackis, Kampman et al. 2012 ; Dackis, Kampman et al. 2005 ; Dackis, Lynch et al. 2003 ; Dackis and O'Brien 2003 ; Gawin, Riordan et al. 1985 ; Grabowski, Roache et al. 1997 ; Hart, Haney et al. 2008 ; Kosten and Biegel 2002 ; Levin, Evans et al. 1998 ; 2006; Margolin, Avants et al. 1996 ; Shearer, Wodak et al. 2003 ; Sofuoglu, Devito et al. 2013 ; Somoza, Winhusen et al. 2004 ; Stine, Krystal et al. 1995 ; Vansickel, Fillmorex et al. 2008 ; Winhusen, Somoza et al. 2006). Le recours aux stimulants peut également être approprié lors de fatigues associées au VIH/SIDA. Une analyse systématique qui a comparé la prescription de stimulants n’est pas arrivée aux résultats finaux, mais a démontré que le modafinil et le dexamphétamin ont réussi un peu mieux que les autres stimulants (Castells, Casas et al. 2007/2010)et que le modafinil semble favoriser la structure du sommeil durant les premières semaines après le début de l’abstinence (Morgan, Pace-Schott et al. 2010). Les comprimés de méthamphétamine, qui libèrent lentement leur substance active (« slow release »), semblent nettement plus efficaces que les comprimés à effet rapide (Mooney, Herin et al. 2009).
En présence de co-occurrence de dépendance à l’alcool, le modafinil semble par contre moins adéquat (Anderson, Reid et al. 2009), et Kumar (2008) émet de fortes réserves à propos du recours au modafinil pour traiter la dépendance à la cocaïne à cause de la fréquence importante des interactions avec d’autres substances. Kumar (2008) signale de plus que pour les patients atteints de l’hépatite C, la dose de modafinil doit être réduite. En plus, le modafinil induit le métabolisme des contraceptifs hormonaux. Les femmes en âge de procréer sans désir d'enfant doivent adopter une autre méthode contraceptive efficace. Compte tenu de la prescription de plus en plus fréquente de modafinil pour réduire la consommation de cocaïne, Volkow, Fowler et al. (2009) signalent, dans une étude –PET portant sur le mode d’action de modafinil sur le cerveau, que cette substance elle-même pourrait posséder des propriétés addictives. Une première analyse des coûts et de l’utilité indique que le rapport entre ces derniers peut être augmenté pour le modafinil par un conseil complémentaire (Shearer, Shanahan et al. 2010). Une étude de faisabilité à trois bras est en cours aux Pays-Bas, pour analyser la prescription de modafinil, dexamphétamine et topiramat (Goudriaan, Veltman et al. 2012 ; Nuijten, Blanken et al. 2011). C’est actuellement la seule étude de cette taille qui analyse la pharmacothérapie en lien avec la dépendance à la cocaïne en Europe.
Le traitement basé sur la cocaïne elle-même représente un cas particulier. Il ressort de différentes recherches préliminaires qu'un tel traitement peut tout au plus augmenter le besoin de cocaïne (Donny, Bigelow et al. 2003 ; Foltin, Ward et al. 2003 ; Fillmore, Rush et al. 2002 ; Walsh, Haberny et al. 2000, degré de preuves B). La possibilité d’une influence et le type d’influence que les paramètres du setting auraient pour aller à l’encontre des risques d’escalade de la consommation sont controversés.
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5.4.2 Médication GABA-ergique
5.4.2.1 Anti-épileptiques, stabilisateurs de l’humeur

La vigabatrine inhibe de manière sélective et irréversible les enzymes GABA-transaminase. Cette substance est en voie d’être admise en tant que médication anti-cocaïne aux USA (NIDA 2005 ; Brodie, Case et al. 2009, degré de preuves A). Une méta-analyse menée actuellement par un groupe de recherche espagnol n’a pas constaté d’amélioration de la rétention ; elle a relevé des résultats certes légèrement meilleurs que le placebo, mais pas significativement, sur la base des tests d’urine négatifs à la cocaïne, malgré l’inclusion de quelque 1300 patients (Alvarez, Farré et al. 2010). Une méta-analyse antérieure, incluant 15 études sur l’efficacité des anti-épileptiques et des stabilisateurs d’humeur, n’a pas montré d’efficacité supérieure de la carbamazépine, de la gabapentine, de la lamotrigine, de la phénytoine, de la tiagabine, du topiramate ou du valproate par rapport au placebo. Les abandons de traitement étaient plus nombreux avec la gabapentine et les effets secondaires significativement supérieurs avec la phénytoïne (Minozzi, Amato et al. 2008). Seul l'étude qui a utilisé des sels d'amphétamine à libération prolongée en combinaison avec du topiramat a observé un effet positif comparé au placébo (Mariani, Pavlicova et al. 2012).
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5.4.2.2 Progestérone

Preuves préliminaires d’efficacité pour les deux sexes (Sofuoglu, Mitchell et al. 2004, degré de preuves C). Chez les femmes, l’apport exogène de progestérone réduit les effets positifs liés à la prise de cocaïne durant l'ovulation (Evans and Foltin, 2006).
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5.4.2.3 GABA(B)-agonistes (Baclofen)

Éventuellement efficaces contre la rechute de la conduite addictive en amont de la consommation (« reinstatement ») (Cousins, Roberts et al. 2002 ; Gorelick, Gardner et al. 2004 ; Haney, Hart et al. 2006 ; Kaplan, McRoberts et al. 2004 ; Shoptaw, Yang et al. 2003, degré de preuves C).
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5.4.3 ß-bloquants

En raison du risque d’aggravation d'une problématique cardiaque grave durant la consommation, l’usage des ß-bloquants reste limité à la période de sevrage ou d’abstinence confirmée.
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5.4.4 Médication dopaminergique

Le disulfirame réduit l'activité de la serumesterase et de la dopamine B-hydroxylase. Il est efficace surtout en combinaison avec une thérapie cognitivo-comportementale, mais de manière moins appropriée pour les femmes et les personnes présentant des pathologies cardiovasculaires (Backer, Jatlow et al. 2006 ; Carroll, Fenton et al. 2004 ; Carroll, Nich et al. 2012 ; Jofre-Bonet, Sindelar et al. 2004 ; Malcolm, Olive et al. 2008 ; Nich, MacCance-Katz et al. 2004 ; Pani, Trogu et al. 2010, degré de preuves A). Une étude sur différents dosages de disulfirame chez des personnes dépendantes des opiacés et de la cocaïne admises depuis peu dans le traitement par la méthadone a montré une légère augmentation de la consommation de cocaïne avec des doses inférieures à 250 mg par jour et une diminution avec des doses supérieures (Oliveto, Poling et al. 2010).
Le lévodopa/carbidopa (contre placebo) a été associé avec la gestion situationnelle dans une étude de contrôle randomisée. Les participants ont été répartis en trois groupes, avec pour chaque groupe un objectif comportemental fixé dans le cadre de la gestion situationnelle (tests d’urine négatifs, visites régulières à l’hôpital ou prise correcte de médicament). Le placebo n’était prévu que dans la première condition ; les tests d’urine des personnes sous lévodopa/carbidopa étaient plus souvent négatifs (Schmitz, Lindsay et al. 2010).
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5.4.5 Médicaments destinés au sevrage alcoolique

À ce jour, l’acamprosate ne s’est pas montré efficace pour traiter la dépendance à la cocaïne, en ce qui concerne la diminution du craving et des symptômes de sevrage (Kampman, Dackis et al. 2011).
Lorsque la dépendance à l’alcool et à la cocaïne apparaissent simultanément, le naltrexone a donné de premiers résultats positifs, utilisé seul ou combiné avec du disulfiram. Par contre, pour la durée du traitement complet de onze semaines, pas de différence significative entre le placebo et toutes les combinaisons avec d’autres médicaments (Pettinati, Kampman, Lynch, Xie et al. 2008). En cas de dépendance combinée à l’alcool et à la cocaïne, naltrexone (utilisé en combinaison avec un traitement psychosocial) a conduit, pour les hommes, à une réduction de la consommation des deux substances tandis que, chez les femmes, la consommation a augmenté (Pettinati, Kampman, Lynch, Suh et al. 2008). Il n’a pas été mesuré d’effets positifs lors d’une étude caractérisée par l’administration à haute dose (100 mg/die) de naltrexone (Schmitz, Lindsay et al. 2009).
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5.4.6 Antidépresseurs (stimulants)

Par exemple : bupropion, fluoxétine, Mirtazapine, réboxétine, sélégiline, venlafaxine, imipramine/désipramine. Leur efficacité porte principalement sur l’effet antidépresseur, elle est moindre sur la réduction de la consommation (Elkashef, Fudala et al. 2006 ; Afshar, Knapp et al. 2012 ; Lima, Reisser et al. 2003 ; Torrens, Fonseca et al. 2005, Winstanley, Bigelow et al. 2011, degré de preuves A). Associé au CM (Poling, Oliveto et al. 2006, degré de preuves B auprès des patients sous méthadone) ou à la CBT (Shoptaw, Heinzerling et al. 2008, degré de preuves B), le bupropion a conduit à une réduction de la consommation de cocaïne (Shoptaw, Heinzerling et al. 2008).
Une autre étude rapporte une réduction significative de la consommation de cocaïne au moyen de citalopram accompagné des approches cognitivo-comportementales (Moeller, Schmitz, et al. 2007; degré de preuves B).
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5.4.7 Les neuroleptiques

Jusqu'à présent il n’existe aucune évidence clinique qui ait démontré l’efficacité des substances neuroleptiques (jusqu'à présent on a enquêté sur la rispéridone, l’olanzapine et l’haloperidol) administrées aux patients ne présentant pas de schizophrénie (Amato, Minozzi et al. 2007 ; Hamilton, Nguyen et al. 2009 ; Martell, Orson et al. 2010, Meini, Moncini et al. 2011).
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5.4.8 Substances neuroprotectrices  

Approche prometteuse dans la réduction des méfaits (Herning, King et al. 1997).
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5.4.9 Vaccinations actives/passives

L’usage clinique est prématuré (Haney and Kosten 2004 ; Martell, Mitchell et al. 2005 ; Moreno, Janda, 2009).
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5.4.10 Autres approches pharmacologiques

La N-acétylcystéine réduise l'envie de la cocaïne et normalise les niveaux de glutamate chez les consommateurs de la cocaïne (Schmaal, Veltman et al. 2012).
Une étude portant sur l’anti-démence mémantine associée à la ges¬tion situationnelle avec prévention individualisée des rechutes contre placebo n’a pas montré de différence dans la consommation de cocaïne entre le groupe prenant la mémantine et le groupe pla¬cebo (Bisaga, Aharonovich et al. 2010).
Actuellement, il n’a pas été établi, dans le cadre d’une petite étude, de réduction significative de la consommation de cocaïne par la citicoline un principe actif notamment utilisé pour la guérison de dommages neuronaux et d’atteintes au cerveau (Licata, Penetar et al. 2011).
Une première étude pilote de l’emploi de la varénicline a montré une réduction plus marquée de la de la consommation de cocaïne, étant précisé qu’une étude d’efficacité à proprement parler est prévue  (Plebani, Lynch et al. 2011).
Une autre approche s’engage sur la voie de l’amélioration des déficits cognitifs des personnes dépendantes de la cocaïne, pour améliorer la réceptivité de celles-ci à des approches psychothérapeutiques. Pour certains auteurs, il en devrait ressortir une augmentation de l’efficacité thérapeutique lorsque les thérapies sont associées (Sofuoglu, Devito et al. 2013 ; Sofuoglu, Waters et al., 2011, par exemple).
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5.5 Problèmes particuliers à prendre en compte
5.5.1 Traitement des personnes polydépendantes et consommatrices de cocaïne

En Suisse, la majorité des personnes qui présentent de multiples dépendances et une consommation de cocaïne sont inscrites dans les programmes de substitution (à base de méthadone ou d’autres opiacés), au moins temporairement et le plus souvent à de nombreuses reprises. La priorité auprès de cette clientèle est un dosage de substitution suffisant (Bravo, Liorens et al. 2010 ; Kreek et al. 1999 ; Magura, Siddiqi et al. 1991 ; Schottenfeld, Pakes et al. 1997 ; Tennant and Shannon 1995, degré de preuves A). Le recours à un substitut particulier (par ex. buprenorphine, héroïne) pour le traitement des dépendances multiples est controversé (Gschwend, Eschmann et al. 2003 ; Mello and Negus 1998 ; Strain, Stitzer et al. 1994).
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5.5.2 Traitement de femmes enceintes qui consomment de la cocaïne

Identifier et traiter la consommation de cocaïne de manière précoce est primordial pour une grossesse. Or, la peur de la stigmatisation (qui est précisément forte pour une femme enceinte qui consomme de la cocaïne) d’une part et des conséquences juridiques d’autre part a souvent pour conséquence qu’une femme enceinte ne recherche pas de traitement. Pour l’heure, il n’existe pas de possibilité de traitement pharmacologique spécifique démontré (Hull, May et al. 2010). Compte tenu des complications possibles ainsi que du caractère tératogène de certaines des substances décrites dans le présent glossaire, il est recommandé de viser principalement un traitement psycho-social de la dépendance à la cocaïne.
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5.5.3 Jeunes et usage nocif

Une consommation précoce (durant la jeunesse) entrave et/ou renforce des déficits du développement dans les domaines particulièrement importants de la vie comme par exemple l’école, la vie professionnelle et la famille. Dans de tels cas, il est évidemment important d'intégrer les perspectives scolaires et professionnelles à la réhabilitation. Les approches thérapeutiques familiales se sont avérées supérieures aux traitements individuels (Shadish, mat et al. 2000 ; Stanton and Shadish 1997, degré de preuves A).
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5.5.4 Rapports sexuels non protégés

Quelques études ont rapporté le rôle de la consommation de cocaïne dans la désinhibition sexuelle. Ceci se traduit par une diminution des rapports sexuels protégés et un risque accru de transmission du VIH et des hépatites, particulièrement pour les personnes homosexuelles, mais aussi bisexuelles (voir par ex. Cohen, Russel et al. 2006 ; McKirnanm, Vanable et al. 2001).
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5.5.5 Co-morbidités

Le traitement des co-morbidités améliore en principe les résultats de traitement (p. ex. Kampman, Pettinati et al. 2004).
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6 Indications spécifiques selon les individus

Les connaissances sur des indications spécifiques selon les individus sont insuffisantes pour être inclues au présent document.
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7 Collaboration et soutien

La collaboration est incontournable. Le présent glossaire est également destiné à faciliter la coopération et l'échange de points de vue entre les spécialistes et leurs institutions. Entretemps quelques publications sont apparues visant à renforcer le réseautage entre les spécialistes et à faire connaître le glossaire (p. ex. Schaub, Berthel et al. 2009 ; Schaub et Stohler 2010).
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8 Auteur(e)s

Rudolf Stohler, médecin, clinique psychiatrique universitaire (« Psychiatrische Universitätsklinik »), Zurich
Toni Berthel, médecin, psychiatrie intégrée, Winterthur
Michael Herzig, aide ambulatoire, traitement avec prescription d’héroïne, ville de Zurich
Peter Burkhard, Die ALTERNATIVE, Ottenbach
Thomas Meyer, médecin, clinique Forel, Ellikon a. d. Thur
Marco Olgiati, médecin, société des médecins du canton de Zurich,
Daniel Meili, Arud Centres de traitement des addictions, Zurich
Barbara Sprenger, Association des pharmaciens du canton de Zurich
Michael Schaub, Dr. phil., Institut de recherche sur la santé publique et les addictions ISGF, Zurich
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