Status social

Relations interpersonnelles

  • Prise en charge psychosociale / soutien par qui ?
    • Centre spécialisé……………. Personne de référence…………
    • Soignant………………………
  • Partenaire?............................         oui / non
  • Famille ? Qui ?........................     oui / non
  • Autre……………

Logement

  • Vit seul dans son propre logement.
  • Vit chez un proche (p. ex., parents).
  • Vit dans son propre logement avec un/e partenaire (éventuellement avec enfants).
  • Vit en communauté (p. ex., avec des amis).
  • Vit seul en chambre (pension / hôtel).
  • Vit en appartement avec encadrement.
  • Hébergement d’urgence / rue / abri.
  • Hôpital / institution.
  • Prison
  • Autre………………….

Activité professionnelle

  • Activité professionnelle? Oui/ non
  • Employeur............................................
  • Position.................................................
  • Vécu personnel sur le lieu de travail (Stress ? etc.)............................

Finances

  • Revenus réguliers (plein temps ou temps partiel)
  • Indépendant
  • Revenus irréguliers / emplois ponctuels
  • Occupé à tenir le ménage
  • Sans emploi / office de placement régional………………………………
  • Aide sociale / commune……………………………
  • Rente AI
  • Mendicité
  • Dettes / poursuite (montant)
  • Autres revenus : ………………………….

Situation juridique

  • Criminalité / casier judiciaire ? oui / non
  • Attente de jugement ? oui / non
  • Probation ? oui / non

 

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