Indication différentielle

  • En l’état actuel des connaissances, la buprénorphine, le SROM et la lévométhadone sont des alternatives aussi efficaces que la méthadone (considérée comme l’étalon or) (voir extrait des recommandations pour le TBS de la SSAM adapté par FOSUMOS : tableau comparatif et (en allemand) étude STABIL sur le passage de la méthadone racémique à la lévométhadone en cas d’efficacité cliniquement insuffisante).
  • Dans l’idée de tirer un maximum de bénéfices du TBS, soit de proposer un traitement optimal avec le médicament de substitution le plus adapté, efficace et toléré compte tenu des caractéristiques personnelles du patient, il est essentiel de soigneusement explorer et prendre en compte son profil (attentes personnelles, expériences préalables, comorbidités, autres médicaments).
  • Un changement de médicament de substitution doit toujours être envisagé lorsque surviennent des difficultés liées à la substitution !
  • Des raisons potentielles pour privilégier la buprénorphine, le SROM ou la lévométhadone sont :
    • Des effets indésirables marqués et pénibles occasionnés par la méthadone :
      • Sueurs
      • Fatigue, manque d’énergie
      • Trouble de la libido
      • Constipation
      • Nivellement affectif
      • Indices évocateurs d’un trouble dépressif ou d’une dysthymie
      • Risques cardiaques (prolongation de l’intervalle QTc)
      • Polymédication, interactions avec le CYP450 (induction, inhibition) par exemple avec une thérapie antirétrovirale (VIH)
    • Persistance de l’envie de consommer ou poursuite de la consommation d’héroïne, en dépit d’une posologie suffisante de méthadone. 

Avantages de la buprénorphine

  • (Ceiling-Effekt) Marge de sécurité plus importante (ceiling effect ou effet plafond : des dosages supérieurs à 32 mg/jour n’auront pas d’effet dépresseur additionnel sur la respiration, voir recommandations SSAM)
  • Effet inhibiteur atténué
  • De par sa plus grande affinité sur les récepteurs, la buprénorphine limite l’effet d’autres opioïdes sur les récepteurs opioïdes µ.
  • Quelques études ont montré que l’humeur de patients avec un trouble dépressif s’améliorait avec la buprénorphine. Les patients décrivent une meilleure perception des émotions et de l’humeur. En dépit du peu de données à disposition, l’effet antidépresseur de la buprénorphine est admis.
  • Les patients rapportent également un sentiment subjectif de clairvoyance sous buprénorphine (et ce même à posologie élevée, par opposition à la perception atténuée de la réalité décrite pour l’héroïne et la méthadone). Un traitement de substitution par la buprénorphine pourrait donc justement être indiqué pour les personnes plus stables, qui souhaitent entreprendre une activité professionnelle ou l’exercent déjà.
  • Les interactions médicamenteuses sont plus rares, puisque la métabolisation de la buprénorphine n’est que partiellement effectuée par le CYP450 3A4. En effet, dans la mesure où d’autres enzymes sont impliquées (CYP 2C8), le métabolisme de la buprénorphine et de ses métabolites est relativement peu affecté.
  • Apparemment, l’effet sur l’axe gonado hypophysaire est plus faible.

Désavantages de la buprénorphine

  • Prix nettement plus élevé que la méthadone.

Avantages du SROM

  • Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone
  • Effet sédatif moindre
  • Effet euphorisant des opiacés plutôt perceptible
  • Nivellement affectif moins ressenti, en raison des variations de l’effet au cours de la journée
  • Pas d’interactions avec le CYP450.

Désavantages du SROM

  • Prix nettement plus élevé que la méthadone.

Avantages de la lévométhadone

  • Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone, avec une plus grande affinité de liaison sur les récepteurs opioïdes µ comparé à la méthadone
  • La substance pharmacologiquement active est véritablement administrée avec la lévométhadone (substance de base)
  • Comparé à la méthadone, affinité moindre sur les récepteurs κ initiateurs de dysphorie
  • Les effets secondaires contraignants connus de la méthadone (décrits plus haut) sont moins marqués en raison de l’énantiomère de base.

Désavantages de la lévométhadone

  • Comme la méthadone, la lévométhadone, de par la métabolisation effectuée par le système CYP450, prolonge l’intervalle QTc avec des effets pro-arythmiques.

 

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