Détermination de la dose de départ / augmentation de la dose

Notions de base

  • LD50 chez des patients naïfs de méthadone: 1-1,5 mg / kg.
  • "Start low, go slow"; il est de ce fait idéal de démarrer un lundi.
  • Pharmacocinétique de la méthadone par voie orale :
    • tmx 4 heures;
    • demi-vie d’élimination plasmatique d’une dose unique de 4 à 6 heures; du fait de l’accumulation de méthadone dans l’organisme, les effets pharmacodynamiques sont prolongés;
    • demi-vie des effets pharmacodynamiques très variables; environ 24 heures (13 à 47 heures).
    • Elimination: foie (cytochromes P450), pas de métabolites pharmacologiquement actifs;
    • Lors de comédication, surveiller les interactions en cas d’anomalie clinique; se poser la question d’un métabolisme rapide.
  • La première semaine doit permettre d’augmenter la dose et de trouver le dosage adéquat; le patient doit être vu tous les jours, voire plusieurs fois par jour brièvement.
  • But: sans symptôme de sevrage.
  • Dose d’entretien habituelle 60 – 120 mg / j; à des doses inférieurs, risques de craving et de consommations parallèles.
  • Erreurs classiques: dosage insuffisant et traitement de substitution mis en œuvre sur une trop courte durée.
  • La méthadone devrait être remise uniquement sous forme diluée (à commander à 1% = 1 ml = 10 mg; il est pratique et sûr d’utiliser un dispositif de dosage gradué).
  • Pour la remise des doses à emporter, des petits flacons de laboratoire sont appropriés; l’étiquetage répond à des normes précises (mention du lieu de soin, du nom du patient, du contenu, précisant qu’il s’agit de méthadone en solution à x%, dose).

Concrètement

  • En présence de symptômes de sevrage objectivables (frissons, tremblements, rhinorrhée):
  • le premier jour:
    • dose unique de 20 – 30 mg;
    • si possible remise sous contrôle visuel le matin (mais en respectant l’intimité du patient);
    • revoir le patient l’après-midi, au minimum 4 heures après la première dose reçue;
    • selon l’état clinique, redonner 5 – 10 mg.
  • à partir du deuxième jour:
    • conserver le même horaire;
    • augmenter la dose de 5 – 10 mg d’un jour sur l’autre;
    • en règle générale, s’en tenir à une dose par jour.
  • à partir d’un dosage quotidien de 60 mg:
    • ne plus augmenter de 5 – 10 mg que tous les 2 – 3 jours;
    • jusqu’à atteindre une dose correspond à un haut degré de tolérance (habituellement entre 60 – 120 mg / j).

Cave:

  • Si le patient apparaît intoxiqué (alcool, benzodiazépines, opioïdes), la dose doit être suffisamment diminuée ou le patient doit être réévalué plus tard, afin d’éviter un risque de dépression respiratoire.
  • En cas de symptômes inattendus, prendre contact avec un confrère ou une consœur expérimentés (p. ex., via le Service du médecin cantonal, le centre spécialisé le plus proche ou Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.).

 

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