Situation sociale

Relations interpersonnelles

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  • Prise en charge psychosociale / soutien par qui?
    • Centre spécialisé……………. Personne de référence………………..
    • Soignant………………………
    • Autres……………………………………
  • Partenaire?............................ oui / non
  • Famille?Qui ?........................ oui / non
  • Employeur?............................ oui / non
  • Autre……………………………….

Logement

  • Vit seul dans son propre logement.
  • Vit dans le logement d’un proche (p. ex., parents).
  • Vit dans son propre logement avec un/e partenaire (éventuellement avec enfants).
  • Vit en communauté (p. ex., avec des amis).
  • Vit seul en chambre (pension / hôtel).
  • Vit en appartement avec encadrement.
  • Hébergement d’urgence / rue.
  • Hôpital / institution.
  • Prison
  • Autre………………….

Finances

  • Revenus réguliers (plein temps ou temps partiel)
  • Autonome
  • Revenus irréguliers / emplois ponctuels
  • Occupé à tenir le ménage
  • Sans emploi / chômage………………………………
  • Aide sociale / communes……………………………
  • Rente AI
  • Mendicité
  • Dettes
  • Prostitution? oui / non
  • Autres sources de revenus……………………………

Situation juridique

  • Délinquance? oui / non
  • Attente de jugement? oui / non
  • Mesures liées à la circulation automobile
  • Mesures de type art. 62 ou art. 63 du Code pénal suisse
  • Probation? oui / non
  • Dénomination du service pénitentiaire impliqué dans les éventuelles mesures provisionnelles .......................................
  • Autre intervenants (p. ex., service social)............................................



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