Substitution au long cours

Prérequis

  • Toutes les étapes requises pour le démarrage du traitement ont été effectuées.
  • S’il s’agit d’une situation complexe, il existe une collaboration avec un centre spécialisé.

Buts du programme

  • Le plus souvent, ce n’est qu’une fois stabilisé que le patient sera en mesure de formuler des buts explicites :
    • maintenir les acquis de la stabilisation
    • compléter une formation
    • réintégrer le monde professionnel ;
    • clarifier les questions sociales (familie, relations, travail, dettes)
    • vivre de manière autonome
    • effectuer un bilan et traiter les affections somatiques
    • effectuer un bilan et traiter les troubles psychiques
    • les nouveaux buts doivent figurer dans le contrat thérapeutique.

Détermination du dosage individuel de méthadone

  • Le dosage habituel se situe entre 60 et 120 mg/j.
  • Une posologie inférieure à 60 mg/j peut représenter un danger d’augmentation du risque de consommation parallèle d’héroïne et/ou d’autres substances psycho-actives.
  • Si la consommation parallèle persiste, il est nécessaire de vérifier la régularité des prises (adhérence), le dosage (métabolisme rapide) l’adéquation du traitement par rapport aux besoins.
  • A partir d’une dose supérieure à 120 mg/j, il y a un risque d’effets secondaires cardiaques (QT long). Il est alors indiqué de consulter un médecin expérimenté en médecine de l’addiction, par l’intermédiaire de  Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser..
  • Il est possible d’envisager un changement pour la buprénorphine ou le SROM, ou un traitement alternatif (prescription d’héroïne, centre spécialisé, abstinence).

Détermination du dosage individuel de lévométhadone

  • Le dosage habituel se situe entre 30 et 40 mg/j. Des dosages inférieurs peuvent toutefois suffire, de même que des dosages supérieurs à 60 mg/j peuvent s’avérer nécessaires. Cela se remarque par des symptômes de sevrage subjectifs et objectifs, par exemple dans le discours du patient sur des sujets comme le bien-être et la stabilité.
  • Une posologie inférieure peut représenter un danger d’augmentation du risque de consommation parallèle d’héroïne et/ou d’autres substances psycho-actives.
  • En cas de consommation parallèle persistante, le contrôle de la prise correcte du traitement ainsi que le dosage actuel pris sont signalés. Il conviendrait alors aussi de savoir si le traitement en cours est toujours sensé et adapté.

Détermination du dosage individuel de buprénorphine

Détermination du dosage individuel de SROM

Remise du médicament de substitution

  • Au cabinet :
  • En pharmacie :
    • effectuer les démarches formelles ;
    • donner des indications claires :
      • écrire l'ordonnance (ordonnancier méthadone),
      • délimiter la durée de la prescription,
      • fixer le prochain rendez-vous avant l’expiration de l’ordonnance,
      • renouveler l’ordonnance seulement après l'entretien.

Informations aux patients

  • Rendre le patient attentif au fait que lors de séjours hospitaliers ou de consultations chez d’autres médecins, le traitement de méthadone doit être signalé en raison des interactions. Voir aussi : Feuille d’informations au patient :

Travail sur la relation soignant-soigné

  • La durée prolongée d’un TBS permet au médecin de famille de développer une relation de soutien en accompagnant patiemment la personne au travers des joies et peines de son parcours. Avec l’expérience, le médecin parvient à trouver un équilibre associant fermeté et humanité.
  • Le travail sur la relation inclut des aspects susceptibles de l’influencer, relatifs au genre ou à la migration. Voir aussi : Interculturalité.

Eléments typiques d’un TBS au long cours

  • La comorbidité psychiatrique et la situation sociale difficile (dettes, chômage) se révèlent parfois seulement au cours du traitement.
  • A l’inverse, des dosages élevés du médicament de substitution peuvent dissimuler des affections somatiques douloureuses (dents, abdomen).
  • Lors de consommations d’opioïdes illicites, les femmes présentent souvent une aménorrhée. Avec la TBS, le cycle menstruel va généralement se normaliser. De ce fait, et aussi pour prévenir les infections sexuellement transmissibles, il est nécessaire de prendre des mesures pour une contraception efficace.
    • Si nécessaire discuter avec :
      • des collègues expérimentés ;
      • un gynécologue ;
      • un centre spécialisé ;
      • ou contacter Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
  • Lorsque le patient a visiblement besoin de dosages élevés, envisager les raisons suivantes :
    • besoin de se sentir « protégé » ou en sécurité, de par les effets apaisants du médicament
    • troubles du sommeil
    • une activité physique intense peut nécessiter un dosage plus élevé
    • il métabolise rapidement ;
    • le médicament de substitution est vendue ou remise à une autre personne
      si la situation reste confuse, solliciter Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
  • Le patient demande un dosage plus faible :
    • Rechercher la présence d’effets indésirables désagréables :
      • constipation
      • nausées
      • perte d’appétit
      • sudations intenses
      • fatigue persistante.
    • Ecarter les autres diagnostics (troubles du sommeil, anémie, infection, dépression). Traitement symptomatique (laxatifs par exemple).
    • Envisager un changement pour la lévométhadone, la buprénorphine ou le SROM (chercher conseil auprès d’un médecin spécialisé, via Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ou un centre spécialisé).
    • Paradoxalement, la demande de baisser le dosage peut traduire le désir de rependre de l’héroïne. L’effet de l’héroïne est plus fort si le dosage du médicament de substitution est plus faible.
  • Bilans réguliers
    • Des bilans réguliers sont nécessaires et définis en fonction de la situation clinique, habituellement selon une fréquence hebdomadaire à mensuelle.
    • Concernant les autorisations exigibles, il est important d’informer le service du médecin cantonal, dans les délais.
  • Bilans approfondis
    • Les bilans approfondis sont effectués selon le contrat thérapeutique.
    • Ils permettent d’évaluer et d’adapter les objectifs.
  • Soutien à l’abstinence
    • La question des consommations parallèles est à aborder ouvertement avec le patient. Ses affirmations sont généralement fiables, dès lors que les consommations parallèles n’impliquent pas de sanctions. Les tests urinaires systématiques n’apportent que peu d’informations complémentaires et ne sont donc pas recommandés comme examen de routine.
    • Les patients témoignant leur souhait de vivre sans consommation parallèle peuvent être soumis à des tests urinaires effectués à l’improviste, en guise de soutien à l’atteinte de leur objectif. Cela doit toujours être convenu au préalable avec la personne.
    • Les résultats des tests doivent être discutés avec le patient.
    • Des tests urinaires positifs ne sont pas un motif d’interruption du TBS, mais une occasion pour clarifier les causes de tels résultats.


  • Rechutes
    • Les rechutes font partie du trouble addictif (chute/rechute)
    • Elles sont à prendre au sérieux, sans toutefois être dramatisées.
    • Eventuellement augmenter le dosage du médicament.

  • Phase de stabilisation
    • L’objectif d’abstinence doit être abordé régulièrement lors des entretiens. Des attentes irréalistes en ce sens doivent être relativisées. Il n’est pas rare de devoir le déconseiller.
    • Lorsque la situation est stabilisée et l’évolution le permet, les aménagements suivant peuvent être envisagés :
      • Espacer les remises demédicaments de substitution (p. ex., tous les deux jours puis deux fois par semaine, puis une fois par semaine). La remise de ceux-ci à l’emporter peut améliorer le succès du traitement (en tenant compte des limites réglementaires prévues par les autorités cantonales).
      • Ces aménagements doivent être adaptés à l’évolution clinique et reconsidérés en cas de difficultés.
    • Le retour au travail est un objectif à long terme du TBS que le médecin doit encourager.
    • Dans cette phase, le patient souhaite souvent récupérer son permis de conduire. Les différents services des automobiles déterminent l'aptitude à conduire. Cette démarche peut motiver le patient à réduire ou arrêter la consommation d’autres substances psychotropes, ou encore l’induire à cesser le TBS (alors que ce n’est pas une condition requise). Voir : sevrage ambulatoire.
    • Les vacances en Suisse ou à l’étranger sont possibles sous certaines conditions et devraient avoir lieu sur la base d’une stabilité avérée. Voir : Voyages/Vacances.
    • Le TBS peut aussi être poursuivri en milieu carcéral ou résidentiel.

Fin du traitement

 

Impressum

 

 

 

 

 

 

 

 

- Im Verlaufe der Behandlung soll ein eventueller Beikonsum anderer Substanzen thematisiert werden. Selbstangaben der Patienten sind in der Regel genügend zuverlässig, wenn auf Grund des Beikonsums keine Sanktionen drohen

- Systematische Urinproben bringen nur geringe zusätzliche Erkenntnisse und sind deshalb als Routineuntersuchung nicht empfehlenswert