Statut social
La situation sociale, à déterminer à l’aide des questions suivantes, doit être prise en compte dans le traitement de la problématique liée à la cocaïne.
Relations interpersonnelles
- Prise en charge psychosociale / soutien par qui ?
- Centre spécialisé……………. Personne de référence…………
- Soignant………………………
- Partenaire?............................ oui / non
- Famille ? Qui ?........................ oui / non
- Autre……………
Logement
- Vit seul(e) dans son propre logement.
- Vit chez un proche (p. ex. parents).
- Vit dans son propre logement avec un ou une partenaire (éventuellement avec enfants).
- Vit en communauté (p. ex. avec des amis).
- Vit seul(e) en chambre (pension / hôtel).
- Vit en appartement avec encadrement.
- Hébergement d’urgence / rue / abri.
- Hôpital / institution.
- Prison
- Autre………………….
Activité professionnelle
- Activité professionnelle? oui/ non
- Employeur............................................
- Position.................................................
- Vécu personnel sur le lieu de travail (stress ? etc.)............................
Finances
- Revenus réguliers (plein temps ou temps partiel)
- Indépendant
- Revenus irréguliers / emplois ponctuels
- Occupé(e) à tenir le ménage
- Sans emploi / office de placement régional………………………………
- Aide sociale / commune……………………………
- Rente AI
- Mendicité
- Dettes / poursuite (montant)
- Autres revenus : ………………………….
Situation juridique
- Criminalité / casier judiciaire ? oui / non
- Attente de jugement ? oui / non
- Probation ? oui / non