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Situation sociale

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Relations interpersonnelles

  • Prise en charge psychosociale / soutien par qui ?
    • Centre spécialisé……………. Personne de référence………………..
    • Centre conseil et contact.................. Soignant………………………
    • Autres……………………………………
  • Partenaire ?............................ oui / non
  • Famille/ enfant ? Qui ?........................ oui / non
  • Employeur ?............................ oui / non
  • Autre……………………………….

Logement

  • Vit seul(e) dans son propre logement.
  • Vit dans le logement d’un proche (p. ex. parents).
  • Vit dans son propre logement avec un/e partenaire (éventuellement avec enfants).
  • Vit en communauté (p. ex. avec des amis).
  • Vit seul en chambre (pension / hôtel).
  • Vit en appartement avec encadrement.
  • Hébergement d’urgence / rue.
  • Hôpital / institution.
  • Prison
  • Autre………………….

Finances

  • Revenus réguliers (plein temps ou temps partiel)
  • Autonome
  • Revenus irréguliers / emplois ponctuels
  • Occupé(e) à tenir le ménage
  • Sans emploi / chômage………………………………
  • Aide sociale / commune……………………………
  • Rente AI
  • Prime d'assurance maladie, suspension de prestation
  • Mendicité
  • Dettes/ poursuites : montant : .........................
  • Prostitution ? oui / non
  • Autres sources de revenus……………………………

Situation juridique

  • Délinquance ? oui / non
  • Attente de jugement? oui / non
  • Mesures liées à la circulation automobile
  • Mesures (de type art. 60, 62 ou 63 du Code pénal suisse)
  • Procédure de reconduite à la frontière ? oui / non
  • Probation ? oui / non
  • Dénomination du service pénitentiaire impliqué dans les éventuelles mesures provisionnelles : .......................................
  • Autre intervenants (p. ex. service social) ............................................



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