Abhängigkeit von opioidhaltigen Schmerzmitteln

  • In der Praxis werden bei starken prolongierten Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit von nicht opioidhaltigen Schmerzmitteln Opioide wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Tapentadol, Tilidin oder Tramadol in unterschiedlichen Dosierungsstärken und Applikationsformen verschrieben.
  • Bei einem Prozentsatz von 5-10% aller Patienten mit einer Opioidverschreibung aufgrund chronischer Schmerzen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit. Der Anteil der tatsächlich Opioidabhängigen unter Patienten mit einer langfristigen Opioidverschreibung wird dabei auf 1-3% geschätzt.
  • Das entsprechende Risiko kann prospektiv mit diesem Tool eingeschätzt werden
  • Bei gefährdeten Patienten sollten Opioide mit einem verzögerten, langsam anflutenden Wirkungseintritt bevorzugt werden, da Opioide mit einer kurzen Halbwertzeit ein erhöhtes Suchtpotential aufzeigen.
  • Die Dosierungen sollten nur langsam gesteigert werden und eine maximale Dosis von 100mg-150mg Morphinäquivalenten nicht übersteigen, siehe auch Umrechnungstabelle des Universitätsspitals Basel.
  • Hinweise auf beginnende Abhängigkeit können sein:
    • Abnahme der schmerzstillenden Wirkung und Zunahme der Nebenwirkungen
    • Eigenständige, d. h. nicht verordnete Dosiserhöhung
    • Wunschäusserung nach kurzwirksamen Opioiden
    • Verlieren von Rezepten
    • Terminversäumnisse
    • Häufiger Ärztewechsel
  • Empfehlungen für Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit:
    • Psychologische oder psychiatrische Abklärung/Unterstützung parallel zur Opioidbehandlung
    • Gemeinsames Monitoring bezüglich eventueller über die Schmerzlinderung hinausgehender Effekte (Stimmungsaufhellung, Euphorie, Entspannung), die einen problematischen Konsum begründen könnten
    • Begrenzte Verschreibungsmengen mit Kontrolle der verschriebenen Menge
    • Bevorzugte Verordnung von Rezepturen mit langwirksamen Opioiden
  • Entwickelt sich im Verlauf der Behandlung trotzdem eine Opioidabhängigkeit:
    • zunächst eine schrittweise Dosisreduktion/ein Ausschleichen der verschriebenen Opioide vorsehen
    • bei Bedarf Implementation alternativer medikamentöser Behandlungsansätze (Antidepressiva, Moodstabilizer)
    • begleitende psychotherapeutische Unterstützung (Schmerzmanagement nach dem biopsychosozialen Modell)
  • Bei erfolgloser schrittweiser Dosisreduktion:

 

Impressum

Levomethadon versus Methadon

  • Entscheidend ist folgende Frage: „Welche Patienten profitieren von einer Behandlung mit Levomethadon bzw. Methadon. Die Beantwortung folgender Detailfragen kann Klarheit bringen:
    • Berücksichtigung des Patientenwunsches (Compliance)
    • Funktion des (illegalen) problematischen Substanzkonsums
    • Abhängigkeitsniveau, -dauer
    • Bedeutung des allfälligen Beikonsums
    • Was sollte sich in der Befindlichkeit des Patienten verbessern
    • Soziale und berufliche Integration des Patienten
    • Methadon-/Levomethadon-Nebenwirkungen
    • Gesundheitszustand
  • Bei stabil verlaufender OAT sollte kein Wechsel zu einem anderen Präparat erfolgen.
  • Besteht eine Unzufriedenheit bezüglich dem derzeitigen Opioidagonisten bzw. kommt es zu dauerhaften unangenehmen Nebenwirkungen, dann sollte ein Wechsel des Opioidagonisten ernsthaft erwogen werden.
  • Die OAT mit Levomethadon ist zu prüfen bei Patienten, die grundsätzlich mit der eher dämpfenden Wirkung von Methadon zufrieden sind, aber unter den bekannten Nebenwirkungen von Methadon stark leiden.
  • Da bedingt durch die Eigenschaft des Enatiomers nur die Hälfte der vergleichbaren Methadondosierung abgegeben werden muss, wird beim Metabolismus und bei der Elimination der Substanz der Organismus theoretisch weniger belastet. Dies ist insbesondere für Patienten mit einer schweren Leberinsuffizienz interessant.
  • Die Retentionsrate (Verbleiben im Behandlungsprogramm) der OAT mit Levomethadon ist vergleichbar mit der OAT mit Methadon.

 

Impressum

HIV

Serologie

  • Beim Erstkontakt / vor Beginn einer OAT empfehlen sich folgende Serologien:
    • HIV Antigen/Antikörper-Kombinationstest
      • Falls positiv: Bestätigungstest in Referenzlabor
    • Bei Verdacht auf frische HIV Infektion (Grippesymptomatik, Anamnese): HIV RNA
  • HIV negative Personen mit Risikoverhalten (IV Konsum mit Nadel-/spritzentausch, unsafe sex) sollten halbjährlich auf HIV getestet werden.

HIV Primoinfektion

  • Bei einer frischen HIV Infektion treten bei einem Drittel der betroffenen Symptome auf, die an eine grippale oder Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV) erinnern (Fieber, Hals- und Gliederschmerzen, Diarrhoe, Lymphknotenschwellung).
  • Das Ansteckungsrisiko ist während der Primoinfektion besonders hoch, da in dieser Phase die Virenzahl im Blut (Viruslast) ausserordentlich hoch ist.
  • Zu Beginn der Primoinfektion sind die Antiköper häufig noch nicht nachweisbar, die Viren (HIV RNA) jedoch bereits nach wenigen Tagen.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

  • Innerhalb der ersten 48 Stunden nach einer potentiellen HIV-Exposition (z.B. Spritzentausch mit HIV positiver Person, Nadelstichverletzung) kann mittels einer PEP eine Ansteckung mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert werden.
  • Die PEP besteht aus einer gängigen ART-Dreiermedikation, wie sie auch zur Therapie eingesetzt werden kann, und wird über einen Monat unter engmaschiger Kontrolle verabreicht.
  • Entscheidend für den Erfolg einer PEP ist der unmittelbare Beginn, je früher umso besser.

HIV Therapie

  • Wegen der Gefahr von Resistenzentwicklungen bei Therapieunterbrüchen ist die regelmässige Einnahme von HIV Medikamenten entscheidend.
  • Eine tägliche Abgabe der HIV-Medikamente gekoppelt an die OAT ist häufig sinnvoll.
  • Einige HIV Medikamente interagieren mit dem Methadon Metabolismus, so dass eine Steigerung der Methadondosis notwendig wird. Eine Aufteilung der Methadondosis auf zwei Einnahmen pro Tag kann in diesen Fällen sinnvoll sein. Die Methadondosisfindung richtet sich nach der klinischen Symptomatik.
  • Bei Wechsel der interagierenden HIV-Medikation oder bei deren Absetzen muss die Methadondosis wegen der Gefahr der Überdosierung überprüft werden.

Zusätzliche Infos siehe auch auf der Seite des BAG.

 

Impressum

OAT und Minderjährigkeit

  • Es gilt nicht die juristische Mündigkeit (18. Lebensjahr), sondern der Arzt entscheidet, ob der Patient bezüglich des aktuellen Themas mündig ist. Er muss urteilsfähig bezüglich aller Aspekte einer Behandlung sein und dazu sein Einverständnis geben.
  • Es gilt eine sorgfältige Dokumentation in der Krankengeschichte.
  • Probleme, die bei Ablehnen der OAT durch die Eltern bestehen bleiben, sind die Rechnungen.
  • Es empfiehlt sich immer, die Eltern mit beizuziehen, allenfalls gesonderte Vereinbarungen zu treffen wie regelmässige Kontakte zu einer Suchtberatungsstelle oder zum KJPD.

 

Impressum

SROM (Sevre Long®)

Lieferunterbrechung von Sevre-Long®

SSAM Juli 2021

Vorbermerkungen

In letzter Zeit ist es zu europaweiten Lieferunterbrechungen von Sevre-Long® auf noch unbestimmte Zeit gekommen. In der Schweiz stellt dies für eine grosse Zahl von auf Sevre-Long eingestellten OAT-Patient*innen und für die verschreibenden Ärzt*innen eine grosse Herausforderung dar.
Die betroffenen Patient*innen sind häufig wegen nicht tolerierter Nebenwirkungen von anderen Opioidagonisten auf SROM umgestellt oder auf SROM eingestellt worden, weshalb ein Ausweichen auf andere für die OAT zugelassene Opiodagonisten aus medizinischer Sicht nicht vertretbar bzw. nicht realisierbar ist.
Um die Versorgungssicherheit und die Kontinuität der Behandlung für diese Patient*innen zu gewährleisten, muss zur Überbrückung also zwingend auf andere SROM-Präparate umgestellt werden, die aber für die Indikation der OAT nicht zugelassen sind. Ein alternatives SROM-Produkt mit einer Zulassung für die OAT ist in der Schweiz im Gegensatz zu Ländern wie Österreich nicht verfügbar.
Theoretisch ist denkbar, dass es zu einer Ablehnung der Kostenübernahme einer solchen off-label Behandlung durch die Krankenkassen kommen könnte. Praktisch sind uns solche Fälle erfreulicherweise bisher nicht bekannt.
Die aus medizinischer Sicht zur Überbrückung des Lieferengpasses notwendige vorübergehende Umstellung auf entsprechende SROM-Präparate ohne Zulassung für die OAT darf nicht auf Kosten der auf diese Behandlung angewiesenen Patient*innen durchgeführt werden. Es ist aus medizinischer, ethischer und rechtlicher Sicht nicht vertretbar, dass die Kosten der Medikation auf diese vulnerable und oft psychosozial prekarisierte Patientengruppe abgewälzt werden.
Unter diesen Umständen ist eine unkomplizierte Kostenübernahme durch die Krankenkassen unerlässlich, um die Weiterführung der laufenden Behandlungen nicht zu gefährden bzw. notwendige Umstellungen/Neueinstellungen nicht zu verunmöglichen.

Praktische Umsetzung

Als Ersatzpräparate stehen in der Schweiz drei Medikamente zur Verfügung

  • KAPANOL®
  • M-RETARD®
  • MST CONTINUS®

KAPANOL® und MST CONTINUS® enthalten denselben Wirkstoff wie Sevre-Long® (Morphinsulfat). KAPANOL® hat zwar eine leicht andere Galenik als Sevre-Long®, muss aber ebenfalls nur einmal täglich eingenommen werden. MST-CONTINUS® hat eine halb so lange Wirkdauer und muss entsprechend zwei Mal täglich eingenommen werden. M-RETARD® enthält Morphinhydrochlorid und muss ebenfalls zweimal täglich eingenommen werden.

Präparate-Empfehlung

Von der Wirkung her ist keines der Ersatzprodukte den anderen überlegen. Aus klinischer Erfahrung ist bekannt, dass die MST CONTINUS®-Tabletten wegen der besser schluckbaren Grösse im Vergleich zu den vergleichsweise grossen KAPANOL®-Kapseln bei einigen Patienten beliebter sind. Letztere lassen sich allerdings öffnen, so dass die Retardpellets in Wasser aufgeschlämmt werden können. Die Mischung muss jedoch unmittelbar nach der Zubereitung getrunken werden, damit die Retardierung nicht beeinträchtigt wird. MST CONTINUS®- und M-RETARD®-Tabletten verfügen analog zu den Sevre-Long® über eine 200mg-Grösse, welche bei KAPANOL® (grösste Kapselstärke 100 mg) fehlt.

Dosierung

Da alle genannten Präparate nahezu identische Mengen Morphin beinhalten, ist die Tages-Gesamtdosis-Umrechnung 1:1 vorzunehmen. Allerdings gilt es zu beachten, dass bei den Alternativpräparaten anders als bei Sevre-Long® keine 120mg-Formulierungen vorliegen, sondern 100mg. Dies kann bedeuten, dass bei der Umrechnung die Dosis ein wenig verändert werden muss, was aber bei vorhandener Toleranz problemlos vorgenommen werden kann.
Wegen der deutlich geringeren Wirkdauer von M-RETARD® und MST CONTINUS® ist für diese Präparate eine Aufteilung der Tages-Gesamtdosis auf mindestens zwei, ev. auch drei verteilte Einzeldosen empfohlen.

Off-Label

Leider handelt es sich bei Sevre-Long® um das einzige für eine Opioidagonistentherapie (OAT) zugelassene retardierte Morphin, so dass die Verordnung anderer retardierter Morphine einer Off-Label Verschreibung entsprechen, über die Patienten in Kenntnis gesetzt werden müssen. Denn je nach fehlender Kulanz der Krankenkasse könnten mit der Off-Label-Verschreibung ungeahnt Kosten entstehen (siehe Vorbemerkung). Für KAPANOL® wurde nach Angaben der Herstellerfirma jedoch die entsprechende Erweiterung der Indikation bereits beantragt. Für alle drei Alternativpräparate existiert klinische Erfahrung bzgl. des Einsatzes in der Opioidagonistentherapie.

Zusammenfassung

  • Empfohlene Ersatzpräparate sind KAPANOL®, M-RETARD® oder MST CONTINUS®
  • Umrechnung Gesamttagesdosis 1:1
  • KAPANOL® kann ebenfalls einmal täglich eingenommen werden, M-RETARD® und MST-CONTINUS® müssen auf 2-3 Tagesdosen verteilt werden
  • Die Verschreibung von KAPANOL®, M-RETARD® oder MST CONTINUS® für eine OAT ist off-label
  • SROM (Sevre-Long®) kann aus pharmakologischen Gründen in gewissen Situationen Vorteile gegenüber Methadon bieten.
  • Grundsätzlich sind Abklärung/Status und Bewilligungsverfahren gleich wie bei Methadon, siehe "OAT Start in 1 Konsultation" (best practice, geeignet für routinierte Ärzte) oder "OAT Start in 2 Konsultationen".
  • Eine Hilfestellung zur differenzierten Indikationsstellung für SROM finden Sie hier.
  • Weitere Hinweise zur OAT mit SROM (Sevre-Long®) finden sich in den verschiedenen Kapiteln der Navigation links (siehe auch: Resultate aus der Begleitevaluation der Methadonbehandlungen im Kt ZH)
  • SROM (Sevre-Long®) ist teurer als Methadon, ist jedoch genauso eine Pflichtleistung der Krankenkasse (Preise siehe Kompendium).
  • Bei allfälligen Fragen gibt Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! von Montag bis Freitag schnellstmöglich Auskunft.

Pharmakokinetik

  • Orale Einnahme
  • Glukuronidierung in der Leber zum aktiven Morphin-3-Glukuronid mit kurzer Plasma-Halbwertszeit von 2-4 Stunden. Die Akkumulationsgefahr bei Induktion ist deshalb gering.
  • In retardierter Form (SROM) werden mit einmal täglicher Einnahme stabile Plasmaspiegel über 24 Stunden erreicht.
  • Zeitdauer bis zum Erreichen einer klinischen Wirkung ca. 30 (- 60) Minuten
  • Zeitdauer bis zum Erreichen maximaler Plasmaspiegel ca. 4-6 Stunden
  • Erreichen des Steady-State in der Titrationsphase/Initiationsphase: ca. 5 Tage. Bei einer Umstellung z.B. von Methadon auf SROM (mit einer festen Dosis) ist der Steady-state bereits nach 2-3 Tagen erreicht.
  • Abbau zu 95% über hepatische Glukuronidierung, deshalb ist kaum mit Arzneimittelinteraktionen zu rechnen.
  • Ausscheidung der Glukuronide zu 90% und innerhalb 24 Stunden über den Urin.

Wirkmechanismus

  • Morphin ist wie Methadon und Heroin ein vollständiger Agonist am mü-Opioid-Rezeptor (Vermittlung von Effekten wie Euphorie, Analgesie, Atemdepression und Abhängigkeit).
  • Im Vergleich zu Methadon scheinen die unerwünschten Nebenwirkungen weniger ausgeprägt und die Patientenzufriedenheit höher.

 

Impressum