Abhängigkeit von opioidhaltigen Schmerzmitteln

  • In der Praxis werden bei starken prolongierten Schmerzen bei ungenügender Wirksamkeit von nicht opioidhaltigen Schmerzmitteln Opioide wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon, Tapentadol, Tilidin oder Tramadol in unterschiedlichen Dosierungsstärken und Applikationsformen verschrieben.
  • Bei einem Prozentsatz von 5-10% aller Patienten mit einer Opioidverschreibung aufgrund chronischer Schmerzen besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Opioidabhängigkeit. Der Anteil der tatsächlich Opioidabhängigen unter Patienten mit einer langfristigen Opioidverschreibung wird dabei auf 1-3% geschätzt.
  • Das entsprechende Risiko kann prospektiv mit diesem Tool eingeschätzt werden
  • Bei gefährdeten Patienten sollten Opioide mit einem verzögerten, langsam anflutenden Wirkungseintritt bevorzugt werden, da Opioide mit einer kurzen Halbwertzeit ein erhöhtes Suchtpotential aufzeigen.
  • Die Dosierungen sollten nur langsam gesteigert werden und eine maximale Dosis von 100mg-150mg Morphinäquivalenten nicht übersteigen, siehe auch Umrechnungstabelle des Universitätsspitals Basel.
  • Hinweise auf beginnende Abhängigkeit können sein:
    • Abnahme der schmerzstillenden Wirkung und Zunahme der Nebenwirkungen
    • Eigenständige, d. h. nicht verordnete Dosiserhöhung
    • Wunschäusserung nach kurzwirksamen Opioiden
    • Verlieren von Rezepten
    • Terminversäumnisse
    • Häufiger Ärztewechsel
  • Empfehlungen für Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit:
    • Psychologische oder psychiatrische Abklärung/Unterstützung parallel zur Opioidbehandlung
    • Gemeinsames Monitoring bezüglich eventueller über die Schmerzlinderung hinausgehender Effekte (Stimmungsaufhellung, Euphorie, Entspannung), die einen problematischen Konsum begründen könnten
    • Begrenzte Verschreibungsmengen mit Kontrolle der verschriebenen Menge
    • Bevorzugte Verordnung von Rezepturen mit langwirksamen Opioiden
  • Entwickelt sich im Verlauf der Behandlung trotzdem eine Opioidabhängigkeit:
    • zunächst eine schrittweise Dosisreduktion/ein Ausschleichen der verschriebenen Opioide vorsehen
    • bei Bedarf Implementation alternativer medikamentöser Behandlungsansätze (Antidepressiva, Moodstabilizer)
    • begleitende psychotherapeutische Unterstützung (Schmerzmanagement nach dem biopsychosozialen Modell)
  • Bei erfolgloser schrittweiser Dosisreduktion:

 

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Levomethadon versus Methadon

  • Entscheidend ist folgende Frage: „Welche Patienten profitieren von einer Behandlung mit Levomethadon bzw. Methadon. Die Beantwortung folgender Detailfragen kann Klarheit bringen:
    • Berücksichtigung des Patientenwunsches (Compliance)
    • Funktion des (illegalen) problematischen Substanzkonsums
    • Abhängigkeitsniveau, -dauer
    • Bedeutung des allfälligen Beikonsums
    • Was sollte sich in der Befindlichkeit des Patienten verbessern
    • Soziale und berufliche Integration des Patienten
    • Methadon-/Levomethadon-Nebenwirkungen
    • Gesundheitszustand
  • Bei stabil verlaufender OAT sollte kein Wechsel zu einem anderen Präparat erfolgen.
  • Besteht eine Unzufriedenheit bezüglich dem derzeitigen Opioidagonisten bzw. kommt es zu dauerhaften unangenehmen Nebenwirkungen, dann sollte ein Wechsel des Opioidagonisten ernsthaft erwogen werden.
  • Die OAT mit Levomethadon ist zu prüfen bei Patienten, die grundsätzlich mit der eher dämpfenden Wirkung von Methadon zufrieden sind, aber unter den bekannten Nebenwirkungen von Methadon stark leiden.
  • Da bedingt durch die Eigenschaft des Enatiomers nur die Hälfte der vergleichbaren Methadondosierung abgegeben werden muss, wird beim Metabolismus und bei der Elimination der Substanz der Organismus theoretisch weniger belastet. Dies ist insbesondere für Patienten mit einer schweren Leberinsuffizienz interessant.
  • Die Retentionsrate (Verbleiben im Behandlungsprogramm) der OAT mit Levomethadon ist vergleichbar mit der OAT mit Methadon.

 

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HIV

Serologie

  • Beim Erstkontakt / vor Beginn einer OAT empfehlen sich folgende Serologien:
    • HIV Antigen/Antikörper-Kombinationstest
      • Falls positiv: Bestätigungstest in Referenzlabor
    • Bei Verdacht auf frische HIV Infektion (Grippesymptomatik, Anamnese): HIV RNA
  • HIV negative Personen mit Risikoverhalten (IV Konsum mit Nadel-/spritzentausch, unsafe sex) sollten halbjährlich auf HIV getestet werden.

HIV Primoinfektion

  • Bei einer frischen HIV Infektion treten bei einem Drittel der betroffenen Symptome auf, die an eine grippale oder Epstein-Barr-Virus-Infektion (EBV) erinnern (Fieber, Hals- und Gliederschmerzen, Diarrhoe, Lymphknotenschwellung).
  • Das Ansteckungsrisiko ist während der Primoinfektion besonders hoch, da in dieser Phase die Virenzahl im Blut (Viruslast) ausserordentlich hoch ist.
  • Zu Beginn der Primoinfektion sind die Antiköper häufig noch nicht nachweisbar, die Viren (HIV RNA) jedoch bereits nach wenigen Tagen.

Postexpositionsprophylaxe (PEP)

  • Innerhalb der ersten 48 Stunden nach einer potentiellen HIV-Exposition (z.B. Spritzentausch mit HIV positiver Person, Nadelstichverletzung) kann mittels einer PEP eine Ansteckung mit hoher Wahrscheinlichkeit verhindert werden.
  • Die PEP besteht aus einer gängigen ART-Dreiermedikation, wie sie auch zur Therapie eingesetzt werden kann, und wird über einen Monat unter engmaschiger Kontrolle verabreicht.
  • Entscheidend für den Erfolg einer PEP ist der unmittelbare Beginn, je früher umso besser.

HIV Therapie

  • Wegen der Gefahr von Resistenzentwicklungen bei Therapieunterbrüchen ist die regelmässige Einnahme von HIV Medikamenten entscheidend.
  • Eine tägliche Abgabe der HIV-Medikamente gekoppelt an die OAT ist häufig sinnvoll.
  • Einige HIV Medikamente interagieren mit dem Methadon Metabolismus, so dass eine Steigerung der Methadondosis notwendig wird. Eine Aufteilung der Methadondosis auf zwei Einnahmen pro Tag kann in diesen Fällen sinnvoll sein. Die Methadondosisfindung richtet sich nach der klinischen Symptomatik.
  • Bei Wechsel der interagierenden HIV-Medikation oder bei deren Absetzen muss die Methadondosis wegen der Gefahr der Überdosierung überprüft werden.

Zusätzliche Infos siehe auch auf der Seite des BAG.

 

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OAT und Minderjährigkeit

  • Es gilt nicht die juristische Mündigkeit (18. Lebensjahr), sondern der Arzt entscheidet, ob der Patient bezüglich des aktuellen Themas mündig ist. Er muss urteilsfähig bezüglich aller Aspekte einer Behandlung sein und dazu sein Einverständnis geben.
  • Es gilt eine sorgfältige Dokumentation in der Krankengeschichte.
  • Probleme, die bei Ablehnen der OAT durch die Eltern bestehen bleiben, sind die Rechnungen.
  • Es empfiehlt sich immer, die Eltern mit beizuziehen, allenfalls gesonderte Vereinbarungen zu treffen wie regelmässige Kontakte zu einer Suchtberatungsstelle oder zum KJPD.

 

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SROM (Sevre Long®)

  • SROM (Sevre-Long®) kann aus pharmakologischen Gründen in gewissen Situationen Vorteile gegenüber Methadon bieten.
  • Grundsätzlich sind Abklärung/Status und Bewilligungsverfahren gleich wie bei Methadon, siehe "OAT Start in 1 Konsultation" (best practice, geeignet für routinierte Ärzte) oder "OAT Start in 2 Konsultationen".
  • Eine Hilfestellung zur differenzierten Indikationsstellung für SROM finden Sie hier.
  • Weitere Hinweise zur OAT mit SROM (Sevre-Long®) finden sich in den verschiedenen Kapiteln der Navigation links (siehe auch: Resultate aus der Begleitevaluation der Methadonbehandlungen im Kt ZH)
  • SROM (Sevre-Long®) ist teurer als Methadon, ist jedoch genauso eine Pflichtleistung der Krankenkasse (Preise siehe Kompendium).
  • Bei allfälligen Fragen gibt Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein! von Montag bis Freitag schnellstmöglich Auskunft.

Pharmakokinetik

  • Orale Einnahme
  • Glukuronidierung in der Leber zum aktiven Morphin-3-Glukuronid mit kurzer Plasma-Halbwertszeit von 2-4 Stunden. Die Akkumulationsgefahr bei Induktion ist deshalb gering.
  • In retardierter Form (SROM) werden mit einmal täglicher Einnahme stabile Plasmaspiegel über 24 Stunden erreicht.
  • Zeitdauer bis zum Erreichen einer klinischen Wirkung ca. 30 (- 60) Minuten
  • Zeitdauer bis zum Erreichen maximaler Plasmaspiegel ca. 4-6 Stunden
  • Erreichen des Steady-State in der Titrationsphase/Initiationsphase: ca. 5 Tage. Bei einer Umstellung z.B. von Methadon auf SROM (mit einer festen Dosis) ist der Steady-state bereits nach 2-3 Tagen erreicht.
  • Abbau zu 95% über hepatische Glukuronidierung, deshalb ist kaum mit Arzneimittelinteraktionen zu rechnen.
  • Ausscheidung der Glukuronide zu 90% und innerhalb 24 Stunden über den Urin.

Wirkmechanismus

  • Morphin ist wie Methadon und Heroin ein vollständiger Agonist am mü-Opioid-Rezeptor (Vermittlung von Effekten wie Euphorie, Analgesie, Atemdepression und Abhängigkeit).
  • Im Vergleich zu Methadon scheinen die unerwünschten Nebenwirkungen weniger ausgeprägt und die Patientenzufriedenheit höher.

 

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