Déclaration de consentement

Déclaration de consentement en PDF

Déclaration de consentement du patient pour la prise d’un traitement avec préparation à base de cannabis médical

 

Nom du patient : ..........................................................

 

Concerne : par ex. Traitement avec

 

.......................................................................................
(nom et concentration de la préparation)

 

Je confirme par la présente

( ) que j’ai eu un entretien d’information avec le médecin
( ) que j’ai eu la possibilité raisonnable lors de cet entretien de poser des questions concernant le traitement
( ) que je donne mon accord pour suivre la thérapie proposée à base de la préparation susmentionnée

 

Cachet / Signature du médecin

 

Signature du patient

 

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