Prise en charge par l’assurance de base de la caisse d’assurance-maladie

De nouvelles perspectives suite à l’Arrêt du Tribunal fédéral du 07/08/2018 ?

Jusqu’au mois d’août 2018, et en parallèle à l’existence de l’OFSP, la situation juridique de la prise en charge par l’assurance de base était la suivante :

  • Toutes les préparations à base de cannabis – même si le traitement a été autorisé par l’OFSP – ne doivent pas être payées par la caisse d’assurance-maladie, car il s’agit de formules magistrales (loi sur les produits thérapeutiques, art. 9) qui ne font pas partie de la Liste des spécialités (LS). Cela vaut également pour le Sativex, même lorsqu’il est utilisé pour l’indication approuvée de spasticité sévère due à une sclérose en plaques.
  • Après réception de l’autorisation de l’OFSP (sur présentation de celle-ci), il est conseillé de déposer une Demande de garantie de prise en charge auprès du service des médecins-conseils de la caisse d’assurance-maladie (également pour les patients n’étant couverts que par une assurance de base).
  • Il convient de clarifier avec le patient s’il serait prêt à assumer financièrement la thérapie si la caisse d’assurance-maladie ne la prenait pas en charge. Coûts mensuels pour un dosage quotidien de 5 à 10 mg de THC : env. CHF 200,-- à 500,--.
  • Les caisses d’assurance-maladie demandent de plus en plus à procéder à un traitement d’essai que le patient doit financer lui-même. Si celui-ci offre de bons résultats, les chances de prise en charge financière augmentent (surtout auprès des assurances complémentaires).

Il n’est actuellement (octobre 2018) pas encore possible de prévoir les évolutions qu’entrainera l’Arrêt du Tribunal fédéral du 07/08/2018. On y note que :

  • Pour les cas d’une extrême gravité (cf. Art. 71b OAMal), c’est-à-dire
    • Lorsque le recours à un médicament laisse entendre un grand bénéfice thérapeutique contre une maladie qui peut s’avérer mortelle pour la personne assurée ou entraîner des atteintes lourdes et chroniques pour sa santé, et
    • En l’absence d’alternatives thérapeutiques, il n’existe aucune autre méthode de traitement efficace et autorisée
  • Le remboursement d’un médicament n’étant en principe pas remboursé (prescription magistrale) doit être effectué (l’Arrêt ne fait toutefois pas référence aux cannabinoïdes mais à un type particulier de gouttes pour les yeux. Le contenu laisse cependant comprendre que cela peut également s’appliquer à d’autres indications et remèdes).

Nous recommandons pour l’instant, comme jusqu’à présent, de déposer une demande de garantie de prise en charge dans laquelle sont décrits les critères du cas d’extrême gravité et de se référer à l’Arrêt du Tribunal fédéral du 07/08/2018.

 

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