Détermination de la dose de départ / augmentation de la dose

Notions de base

  • Chez des patients naïfs d’opioïdes, une dose de 10 mg de lévométhadone ((R)-méthadone) peut déjà provoquer de graves manifestations d’intoxication.
  • "Start low, go slow"; il est de ce fait idéal de démarrer un lundi.
  • Pharmacocinétique de la lévométhadone par voie orale :
    • tmx 4 heures
    • demi-vie d’élimination plasmatique d’une dose unique de 4 à 6 heures ; du fait de l’accumulation de lévométhadone dans l’organisme, les effets pharmacodynamiques sont prolongés
    • demi-vie des effets pharmacodynamiques très variables ; environ 24 heures (13 à 47 heures)
    • Elimination : foie (cytochromes P450), pas de métabolites pharmacologiquement actifs
    • Lors de comédication, surveiller les interactions en cas d’anomalie clinique; se poser la question d’un métabolisme rapide
  • La première semaine doit permettre d’augmenter la dose et de trouver le dosage adéquat ; le patient doit être vu brièvement tous les jours, plusieurs fois par jour.
  • But : pas de symptôme de sevrage.
  • Dose de stabilisation : le plus souvent 30 - 60 mg / j ; à des doses inférieures, risques de craving et de consommations parallèles.
  • Erreurs classiques : dosage insuffisant et TAO mis en œuvre sur une trop courte durée.
  • En Suisse, la lévométhadone est remise uniquement sous forme diluée comme solution prête à l’emploi (1 ml = 5 mg), il est pratique et sûr d’utiliser un dispositif de dosage gradué).
  • Pour la remise des doses à emporter, il existe des flacons avec bouchons sécurisés pour les enfants ; l’étiquetage répond à des normes précises (mention du lieu de soin, du nom du patient, mention précisant qu’il s’agit de lévométhadone, dose en mg).

Concrètement

  • En présence de symptômes de sevrage objectivables (frissons, tremblements, rhinorrhée) :
  • Le premier jour :
    • dose unique de 10 - 15 mg, si possible le matin
    • remise sous contrôle visuel (mais en respectant l’intimité du patient)
    • revoir le patient l’après-midi, attente minimum de 4 heures après la première dose reçue
    • selon l’état clinique, redonner 5 - 10 mg
  • A partir du deuxième jour :
    • conserver le même horaire
    • augmenter la dose de 5 - 10 mg maximum d’un jour à l’autre
    • en règle générale, s’en tenir à une dose par jour

Cave:

  • Si le patient apparaît intoxiqué (alcool, benzodiazépines, opioïdes), la dose doit être suffisamment diminuée ou le patient doit être réévalué plus tard, afin d’éviter un risque de dépression respiratoire.
  • En cas de symptômes inattendus, prendre contact avec un médecin expérimenté (p. ex., via le Service du médecin cantonal, le centre spécialisé le plus proche ou par mail à l’adresse Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.).

 

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