Dépendance à un dosage élevé

  • Les personnes souffrant de plusieurs troubles liés à l’usage de substances développent souvent une dépendance à un dosage élevé (dosage équivalent > 20 mg Valium/jour).
  • Cette problématique n’est pas traitée de manière satisfaisante, elle fait écho à la situation avant l’existence du traitement agoniste opioïde avec de la méthadone, de la morphine à effet retard, de la buprénorphine ou de la diacétylmorphine, elle est surtout faite d’interdits et perçue comme un échec.
    • La disponibilité des benzodiazépines demeure élevée dans le milieu où la consommation de substances illicites est importante.
    • Les benzodiazépines sont très appréciées des consommateurs présentant plusieurs troubles liés à l’usage de substances.
    • Il n’existe quasiment aucune étude qui analyse en détail les aspects de ce sujet.
  • Adopter une position purement répressive contre les benzodiazépines dans le cas d’une dépendance à un dosage élevé ne prend pas en compte
    • Que les personnes ayant une consommation parallèle de benzodiazépines ont une maladie secondaire grave, il s’agit en effet :
      • soit d’une dépendance aux benzodiazépines (dont le sevrage peut durer des mois et aussi longtemps que le requiert une prescription régulière de benzodiazépines)
      • soit d’une comorbidité psychiatrique non reconnue
        • qui est certes soulagée par une benzodiazépine mais qui n’est pas correctement traitée, ou
        • qui peut être correctement traitée avec une benzodiazépine (car il n’existe pas de meilleur traitement possible)
      • Que la prise d’un dosage adapté de benzodiazépines peut agir comme un tranquillisant au niveau psychosocial, rendant sont utilisation socio-thérapeutique (par analogie à certains autres traitements aux agonistes).
      • Que chez certains patients, les benzodiazépines peuvent aussi être indiquées pour une réduction des risques ou une palliation.
    • Dans ce contexte qui n’apporte pas entière satisfaction, les spécialistes recherchent de nouvelles solutions qui englobent également la prise contrôlée de benzodiazépines.
    • Les conditions suivantes doivent être remplies pour une prise prolongée ciblée de benzodiazépines chez des patients souffrant de plusieurs troubles liés à l’usage de substances :
      • Échec de sevrage en milieu ambulatoire (et stationnaire ?) 
      • Pose de l’indication par un spécialiste (p.ex. service psychiatrique ambulatoire, psychiatre impliqué sur le plan de la médecine sociale). Problématique : comorbidité psychologique, indication pour d’autres médicaments psychotropes ?
      • Contrat thérapeutique (par analogie au traitement agoniste opioïde) avec formulation d’un objectif de traitement ; autorisation du médecin cantonal. Éventuellement, prise de contact avec le médecin-conseil de la caisse d’assurance-maladie pour qu’un traitement prolongé à base de benzodiazépines soit pris en charge (ce à quoi la caisse d’assurance-maladie n’est pas tenue car il s’agit d’une indication « off-label » en raison d’une durée de traitement plus longue ou d’un dosage plus élevé).
      • Passage de la benzodiazépine à effet rapide (typiquement passage de Midazolam (Dormicum®) à une benzodiazépine à effet lent, p.ex. Diazépam (Valium®), Alprazolam retard (Xanax ret.®) ou Clonazépam (Rivotril®) selon la conversion indiquée dans le Tableau d’équivalence.
      • Au début, prise quotidienne de la dose journalière sous contrôle visuel (sauf le dimanche) au cabinet médical ou en pharmacie.
      • Entretiens réguliers sur le déroulement du traitement avec le médecin de famille ou le psychiatre et/ou le centre spécialisé dans les dépendances.
      • Surveillance de l’ampleur de la consommation parallèle d’alcool / d’opioïdes en raison du danger lié aux interactions ; éventuellement interrompre le traitement à base de benzodiazépines en cas d’intoxication par une autre catégorie de substances.
      • Évaluation périodique pour déterminer si un autre traitement serait plus approprié.

 

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