TAO a lungo termine

Presupposti

• Tutti i passi necessari per iniziare una TAO sono stati compiuti.
• In caso di un approccio sostitutivo complesso si consiglia di collaborare con un centro specializzato nella cura delle dipendenze.

Obiettivo del programma

• Spesso il paziente è in grado di formulare obiettivi per il suo futuro solo dopo una prima fase di stabilizzazione, ad esempio se riesce a:
  • mantenersi in un certo stato e a non peggiorare
  • concludere la sua formazione
  • reintegrarsi professionalmente
  • chiarire la sua situazione sociale (famiglia, rapporti affettivi, professione, debiti)
  • vivere in modo autonomo
  • sottoporre i suoi disturbi somatici a una diagnosi e a un trattamento
  • sottoporre i suoi disturbi psichici a una diagnosi e a un trattamento
  • Il contratto terapeutico dovrebbe poi elencare, man mano, anche i nuovi obiettivi.

Determinare la dose individuale di metadone

• La dose di mantenimento abituale è di 60-120 mg al giorno.
• Con dosi giornaliere inferiori a 60 mg può aumentare il rischio di consumo parallelo (eroina e/o altre sostanzepsicotrope.
• Se il paziente persiste nel consumo parallelo, occorre controllare che il metadone sia assunto correttamente (“compliance”), ma anche verificare la posologia (per i pazienti con metabolismo rapido) e l’appropriatezza del trattamento in corso.
• Dosi superiori a 120 mg aumentano il rischio di effetti collaterali cardiaci (prolungamento dell’intervallo QT). In tal caso, consigliamo di rivolgersi a uno specialista in medicina delle dipendenze (contattando ad es. Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.).
• Considerare la possibilità di passare alla buprenorfina o alla SROM oppure di scegliere altre opzioni terapeutiche (ad es. terapia sostitutiva a base di eroina, centro specializzato nella cura delle dipendenze, trattamento orientato all’astinenza).

Determinare la dose individuale di levometadone

• La dose di mantenimento abituale è di 30-40 mg al giorno, ma può darsi che bastino anche dosi inferiori o che occorra una dose quotidiana superiore a 60 mg. Gli aspetti di cui occorre tenere conto sono i sintomi soggettivi e oggettivi di astinenza e quanto il paziente riferisce in merito al suo benessere e alla sua stabilità.
• Con dosi giornaliere basse può aumentare il rischio di consumo parallelo (eroina e/o altre sostanze psicotrope).
• Se il paziente persiste nel consumo parallelo, occorre controllare che il levometadone sia assunto correttamente, ma anche verificare la posologia e l’appropriatezza del trattamento in corso.

Determinare la dose individuale di buprenorfina

• Vedi i relative capitoli: Dose iniziale e dose di mantenimento

Determinare la dose individuale di SROM

Vedi i relativi capitoli (dose iniziale e dose di mantenimento).

Dispensazione della sostanza sostitutiva

In caso di dispensazione nello studio medico:

• istruire il personale dello studio (modalità di dispensazione, protezione della privacy)
• fissare l’appuntamento successivo

In caso di dispensazione in farmacia:

• scegliere la farmacia
• istruire la farmacia
  • scrivere la ricetta (prescrizione medica di metadone)
  • limitare nel tempo la validità della ricetta
  • fissare il successivo appuntamento medico prima che scada la ricetta
  • compilare la nuova ricetta solo dopo avere incontrato il paziente

Informazioni per il paziente

Ricordare al paziente che se è ricoverato in ospedale o se consulta un altro medico, deve segnalare che assume metadone, così da evitare possibili interazioni farmacologiche. Rimandiamo alle schede informative da consegnare al paziente che assume:

• metadone
• levometadone
• buprenorfina
• SROM

Rapporto medico-paziente

Poiché una terapia sostitutiva dura a lungo, il medico ha la possibilità di costruire con il paziente un rapporto solido e di accompagnarlo con pazienza nei periodi buoni e in quelli meno buoni. Grazie alla sua esperienza professionale sempre più ricca, il curante riesce ad agire in modo equilibrato, con coerenza e umanità.

Per costruire un rapporto di fiducia, bisogna anche tenere conto di fattori importanti che possono influire sulla terapia, quali le questioni di genere o un eventuale passato migratorio (cfr. anche la scheda dedicata agli aspetti interculturali).

Situazioni che accadono con frequenza durante una terapia a lungo termine

• Solo nel corso della terapia emerge con maggiore evidenza un’eventuale comorbilità psichica o una precarietà sociale (debiti, disoccupazione ecc.).
• D’altra parte, le dosi elevate di sostanza sostitutiva possono mascherare disturbi somatici che, normalmente, provocherebbero dolori (denti, addome!).
• Le donne che consumano oppioidi illegali soffrono spesso di amenorrea. Nel corso della TAO il ciclo torna a normalizzarsi. Per questo motivo, e anche per prevenire infezioni, bisogna discutere delle necessarie misure contraccettive.
• Se occorre, consultare:
  • colleghi esperti
  • ginecologi
  • un centro specializzato per le dipendenze
• oppure rivolgersi a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
• Il paziente ha visibilmente bisogno di dosi elevate. Quali sono le cause? Forse:
  • desidera o ha bisogno dello stato di alterazione psichica indotto dalla sostanza
  • ha disturbi del sonno
  • esercita un’attività fisica impegnativa (in tal caso, può essere necessaria una dose superiore)
  • è un “metabolizzatore rapido”
  • non consuma le sue dosi di sostanza sostitutiva, ma le vende al mercato nero
• Se la situazione rimane poco chiara, consigliamo di rivolgersi a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
• Il paziente desidera una dose più ridotta. Chiedergli se subisce effetti collaterali sgradevoli, quali:
  • costipazione
  • nausea
  • inappetenza
  • sudorazione eccessiva
  • stanchezza
• Dedicare la necessaria attenzione agli effetti collaterali, così da escludere eventuali altre cause (disturbi del sonno, anemia, infezioni, depressione) e trovare soluzioni (ad es. lassativi).
• Considerare la possibilità di passare al levometadone, alla buprenorfina o di scegliere altre opzioni terapeutiche (ad es. terapia sostitutiva a base di eroina, centro specializzato nella cura delle dipendenze, trattamento orientato all’astinenza).
• Paradossalmente, il paziente ha forse voglia di ricominciare a consumare eroina, poiché questa “fa effetto” solo se le dosi di metadone sono più ridotte.

Controlli di decorso

• Dovrebbero avere luogo regolarmente, con frequenza commisurata alla situazione (settimanalmente o mensilmente).
• Inoltre, sono importanti i riscontri degli assistenti dello studio medico e del personale della farmacia. Attenzione alle necessarie autorizzazioni, che vanno richieste per tempo ai servizi del medico cantonale.

Condizioni quadro

• Secondo gli accordi presi nel contratto terapeutico
• Verificare periodicamente e adeguare gli obiettivi

Controllo dell’astinenza

• Durante la terapia occorre discutere con il paziente di un eventuale consumo parallelo di altre sostanze. Se non si minacciano sanzioni, di solito il paziente dà informazioni affidabili. I test delle urine forniscono solo dati supplementari minimi e, pertanto, non vale la pena eseguirli sistematicamente.
• D’accordo con il paziente che desidera riuscire a interrompere il consumo parallelo è possibile prevedere, quale sostegno, controlli periodici e non annunciati delle urine.
• I risultati dei controlli delle urine devono essere discussi con il paziente.
• Se un esame risulta positivo, ciò non è un motivo sufficiente per interrompere una terapia con agonisti oppioidi. Occorre invece discutere con il paziente dei motivi che lo hanno spinto a un consumo parallelo.

Recidive

• Fanno parte della dipendenza (ricaduta)
• Vanno prese sul serio, ma non vanno drammatizzate
• Eventualmente, riconsiderare la posologia e passare a una dose più elevata

Fase di stabilizzazione

• Di tanto in tanto occorre discutere sull’eventualità di mirare all’astinenza. D’altra parte, il paziente può nutrire speranze irrealistiche, che occorre relativizzare; non di rado gli va sconsigliato di puntare a questo obiettivo.
• Quando le condizioni sono stabili e l’avanzamento della terapia lo consente, si possono concedere agevolazioni:
  • ridurre il numero di incontri settimanali per la somministrazione dell'agonista oppioide (ogni 2 giorni, 2 volte la settimana, 1 volta la settimana) e consegnarlo al paziente può migliorare le possibilità di successo del trattamento (per i riferimenti giuridici si vedano le direttive cantonali);
  • queste agevolazioni devono essere adeguate all’avanzamento della terapia e possono essere revocate in caso di dubbi.
• Mantenere o riacquistare la capacità al lavoro è un obiettivo prioritario della terapia con agonisti oppioidi; anche il medico deve sottoscriverlo.
• In questa fase sovente il paziente desidera tornare in possesso della sua licenza di condurre. Le condizioni sono stabilite dai servizi cantonali della circolazione. Questo desiderio è un’ottima motivazione per il paziente a cessare il consumo parallelo di altre sostanze psicotrope o a ridurre gradualmente la posologia del farmaco sostitutivo, che tuttavia non è una condizione necessaria. Rimandiamo alla scheda dedicata alla disintossicazione ambulatoriale.
• A determinate condizioni, se ha raggiunto una certa stabilità, il paziente può trascorre periodi di ferie in Svizzera o all’estero (per questa possibilità rimandiamo alla scheda dedicata ai viaggi.
• La terapia sostitutiva può continuare anche durante l’esecuzione di misure penali o nell’ambito di una terapia residenziale.

Termine della terapia sostitutiva

• Disintossicazione ambulatoriale
• Disintossicazione residenziale

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