Glossario

Una sintesi delle più recenti ricerche in questo ambito

Fino al 2012 uno strumento di consultazione a parte, questo glossario è stato integrato nel sito di Medico e Dipendenze Svizzera all’inizio del 2014.

Non esiste ancora, e potrebbe darsi non esisterà mai, un farmaco di largo uso per trattare la dipendenza da cocaina. Il National Institute on Drug Abuse (NIDA) statunitense ha annunciato che non finanzierà più studi volti a verificare l’efficacia di un medicamento per questa indicazione. Tuttavia, nel quadro di una terapia farmacologica individualizzata e, se possibile, combinata con una psicoterapia, un esperto può senz’altro prescrivere «off label» alcuni dei medicamenti che figurano nel glossario.

Un articolo di Rudolf Stohler e Michael Schaub, pubblicato su Forum Medico Svizzero 2010 (25) 437, riassume le più recenti possibilità terapeutiche descritte dalla ricerca. È aggiornato alla fine di giugno 2010: Traitement de la dépendance à la cocaïne: une entreprise multimodale /Behandlung der Kokainabhängigkeit: ein multimodales Unterfangen.

Glossario online versione 9

Indice
1. Prefazione
2. Osservazioni generali
3. Prevalenza del consumo di cocaina
4. Gruppi di consumatrici e consumatori
5. Terapia
5.1 Setting terapeutico
5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali con efficacia scientifica comprovata
5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT)
5.2.2 Community reinforcement approach (CRA)
5.2.3 Contingency Management (CM)
5.2.4 Relapse prevention
5.2.5 Modello matrice
5.2.6 Terapia psico-educativa familiare
5.2.7 Terapia analitica
5.2.8 Terapia di sostegno
5.3 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità)
5.3.1 Network
5.3.2 Agopuntura
5.4 Interventi farmacologici
5.4.1 Terapia con agonisti
5.4.2 Medicinali GABA-ergici
5.4.2.1 Anti-epilettici, stabilizzatori dell’umore
5.4.2.2 Progesterone
5.4.2.3 Agonisti GABA(B) - (Baclofen)
5.4.3 Beta-bloccanti
5.4.4 Medicinali dopaminergici
5.4.5 Medicinali dalla disassuefazione dall'alcool
5.4.6 Antidepressivi (stimolanti)
5.4.7 Neurolettici
5.4.8 Sostanze neuroprotettive
5.4.9 Vaccinazioni attive/passive
5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici
5.4.11 Trattamento di overdose acuta da cocaina
5.5 Settori problematici che richiedono un’attenzione particolare
5.5.1 Trattamento di politossicodipendenti con consumo di cocaina
5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina
5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina
5.5.4 Contatti sessuali non protetti
5.5.5 Co-occuring disorders
6. Indicazione differenziale
7. Cooperazione e sostegno
8. Autori

1. Prefazione

In questo opuscolo viene presentata la nona versione del glossario per il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina. Si è scelto di privilegiare la stesura di un glossario contenente dei riferimenti sulle possibilità di intervento, poiché la letteratura scientifica non consente ancora l’elaborazione di un’effettiva guida di riferimento riguardante i trattamenti. Allo stesso tempo ciò consente di integrare facilmente gli eventuali aggiornamenti.
Accanto alla consueta letteratura scientifica, le constatazioni qui esposte prendono in considerazione anche le raccomandazioni terapeutiche di altri gruppi d’autori (Ford 2004; Thomasius, Gouzoulis-Mayfrank et al. 2004; US Center for Substance Abuse Treatment 2005) così come le esperienze personali, cliniche e terapeutiche degli autori originariamente coinvolti nell'elaborazione della documentazione. Il glossario è stato modificato semestralmente da un gruppo nazionale ed interdisciplinare di 16 esperti. Annualmente, questo gruppo di esperti opera una scelta, decidendo quali saranno i nuovi studi pubblicati riguardanti il trattamento dei disturbi legati alla dipendenza da cocaina da inserire nel glossario. L’ulteriore sviluppo del glossario sarà parzialmente finanziato dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), la versione attuale è stata rilasciata fino a fine 2012.

I lavori sperimentali ed empirici svolti tra il 1.1.1995 ed il 1.11.2011 e pubblicati nella letteratura scientifica specifica riguardante il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina, hanno costituito la base del presente documento. Sono state fatte delle eccezioni laddove servivano delle conclusioni di lavori scientifici precedenti per meglio comprendere i risultati dei lavori effettuati durante il periodo preso in considerazione dal rapporto. La sicurezza e rispettivamente la fondatezza delle raccomandazioni di una misura terapeutica specifica per il trattamento della dipendenza e dell’abuso di cocaina (vedere capitolo 5) seguono la guida di riferimento della American Psychiatric Association (APA 1995) e sono suddivise in 3 gradi di evidenza:

A) Raccomandazione empiricamente ben fondata
(almeno una meta-analisi rispettivamente un esame sistematico oppure uno studio controllato randomizzato, rispettivamente più studi con consistenti)

B ) Raccomandazione giustificata in maniera generale
(presenza di almeno uno studio ben strutturato e controllato (case-control o studio campione) rispettivamente studio di un decorso terapeutico, praticamente sperimentale e ben impostato

C) Raccomandazione nel caso singolo clinicamente documentato
(almeno uno studio ben impostato, descrittivo (studio comparativo, studio di correlazione) oppure l’esame senza l’analisi quantitativa di dati)

Si presuppone il possesso delle conoscenze di base per quanto riguarda la farmacologia della cocaina, le basi pato-fisiologiche degli effetti e degli effetti secondari così come i concetti terapeutici. Si rinuncia alla discussione riguardante delle situazioni d’emergenza, dato che il loro trattamento avviene solitamente con misure sintomatiche e non specifiche. A questo proposito, rimandiamo alla vasta letteratura al riguardo (per esempio Ladewig and Stohler 1999; Oppliger 2000; Stohler 2004).
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2. Osservazioni generali

L’inizio della terapia dovrebbe avvenire il più velocemente possibile. Gli “esami di motivazione”, per esempio sotto forma di colloqui preliminari ripetuti, si sono rivelati parzialmente controproducenti (Bell, Chan et al. 1995; Maddux, Desmond  et al. 1995). Il trattamento deve avvenire nel “least restrictive setting possible” (Mirin, Batki et. Al 1995) anche per stimolare i pazienti ad aumentare la loro responsabilità personale. Il confronto e le istruzioni autoritarie sono poco utili (Schneider, Casey  et al. 2000).
La dipendenza, rispettivamente un uso dannoso di cocaina e di altre sostanze illegali, è diagnosticata conformemente ai criteri diagnostici del ICD-10 (Dilling, Mombour et al. 1991) o del DSM-IV (American Psychiatric Association 1994). Il consumo della sostanza stupefacente può essere documentato tramite un’analisi delle urine (o se necessario di un altro fluido corporeo).
A causa di possibili attività illegali, delle tendenze paranoidi e del senso del pudore, i dati delle persone che abusano di queste sostanze, ed in particolare nel caso di abuso di cocaina, risultano spesso incompleti o poco trasparenti. Proprio all’inizio del trattamento bisogna quindi prestare particolare attenzione ad informazioni chiare, creando un comportamento fondato sull’empatia, attento e non spregiativo (US Center for Substance Abuse Treatment 2005).
Qualora fosse necessario, andrà effettuata una verifica completa su un arco maggiore di tempo – che avverrà parallelamente alla creazione e all’approfondimento della fiducia tra medico e paziente -  e questo faciliterà la formulazione degli obiettivi terapeutici comuni. A tutto ciò si associa tipicamente il miglioramento dello stato generale di salute tramite l’astinenza oppure grazie al consumo controllato, e con il trattamento mirato di malattie collaterali; inoltre si assiste di norma ad un miglioramento dell'integrazione sociale, per esempio tramite il miglioramento delle risorse finanziarie, la sistemazione delle condizioni di lavoro e abitative, il ristabilimento dei rapporti interpersonali, ecc. (Stohler, 2004). Inoltre, bisogna spesso tener conto di deficit cognitivi (Dürsteler-MacFarland, Herot- Cereghetti et al. 2005; Ornstein, Iddon et al. 2000).
Molto spesso, alcune malattie somatiche concomitanti e le malattie correlate successive (HIV ed AIDS, epatiti, ascessi, lesioni del setto nasale, ipertensione arteriosa, malattie cardiache e delle coronarie, infarti, epilessia, ecc.) vanno curate contemporaneamente.
Un’attenzione particolare deve essere dedicata al consumo eccessivo di bevande alcoliche, assunte parallelamente alla cocaina o per innescarne il consumo, con l’intenzione di ridurre i sintomi del “crash” (perdita di controllo dopo il consumo di alcool).
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3. Prevalenza del consumo di cocaina

In molti paesi industrializzati sono aumentati sia il consumo e soprattutto il consumo nocivo, sia la dipendenza da cocaina (EMCDDA 2011). I dati raccolti in Svizzera sono insufficienti. Tuttavia si ha la netta impressione che pure qui si assista ad un aumento del consumo di cocaina (De Preux, Dubois-Arber et al. 2004; Maag 2003) e la prevalenza nel corso della vita del consumo di cocaina negli ultimi anni è aumentata (SFA 2009). Inoltre, negli ultimi 10 anni presso i centri ambulatoriali di consulenza e trattamento sono quintuplicate le richieste di informazioni sui disturbi legati al consumo di cocaina (Maag 2006), mentre nelle strutture ospedaliere, nel 2005 i consumatori hanno indicato la cocaina quale sostanza principale del problema legato alla dipendenza, superando per la prima volta gli oppiacei (Act-Info. FOS 2005).
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4. Gruppi di consumatrici e consumatori

Sono stati descritte diverse suddivisioni  (per esempio Avants, Margolin et al. 1994; Haasen and Krausz 2001; Haasen, Prinzleve et al. 2004; Hausser, Kübler et al. 1999; Kreek 1996; Kuebler, Hausser et al. 2000; Prinzleve, Haasen et al. 2004).
Secondo dei criteri di verifica sociale si possono caratterizzare due gruppi principali (e molti sottogruppi) di persone affette da disturbi legati alla cocaina, sebbene i confini siano molto labili:
a) persone socialmente ben integrate (p.e. con professioni considerate “stressanti”, frequentatori di “party” o feste in cui circolano droghe)
b) persone socialmente emarginate (per esempio prostitute, senzatetto, politossicomani)
Altri criteri di classificazione si riferiscono alla diversità nel consumo (per endovena, per inalazione (sniffare, fumare); consumo singolo oppure consumo contemporaneo di sostanze diverse), alle frequenze del consumo („binge“, „non binge“), alle forme galeniche diverse (sale, sostanza basica) o alla presenza di malattie o disturbi supplementari quali cardiopatie, neuropatie, malattie cerebrali organiche e mentali (schizofrenia, depressione, ecc).
Un nuovo studio basato sulla caratterizzazione A-B degli alcolisti di tipo B ha trovato dei pazienti in un gruppo con dipendenza da cocaina. I pazienti di tipo B si caratterizzano da un inizio precoce della dipendenza e presentano sintomi di dipendenza gravi unitamente ad importanti psicolopatologie e impulsività (Ahmadi, Kampman et al. 2008). Sono frequenti le politossicodipendenze (alcool, oppiacei, benzodiazepina), le malattie somatiche concomitanti e le malattie successive, così come i disturbi psichiatrici, comunemente chiamati “ co–occuring disorders” (turbe della personalità, depressioni, disturbi organici, disturbi bipolari, ADHD, disturbi schizofrenici). È necessario riconoscere e trattare questi disturbi. Il ricorso al suicidio è frequente (p.e. nel “cocain-crash”) e deve sempre essere preso in considerazione!
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5. Terapia

L’obiettivo principale della terapia è il mantenimento rispettivamente il recupero sia della salute e dell'integrazione sociale sia della partecipazione del paziente alla vita reale, ciò che permette al principio del “salus aegrotorum” (il benessere del malato) di essere accompagnato da criteri etici e medici. Solo a questo punto si imposta il metodo terapeutico.
Astinenza, consumo controllato, trattamento di malattie collaterali e malattie o disturbi successivi saranno di aiuto per raggiungere la complessità dell’obiettivo.
L’approccio è complessivamente variato e viene effettuato in diversi modi. La combinazione di una terapia psicologica affiancata da una terapia farmacologica promette migliori risultati rispetto alla sola psicoterapia o alla sola terapia farmacologica (Carroll, Rounsaville et al. 1994, grado di evidenza A).
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5.1 Setting terapeutico

I pazienti con una dipendenza da cocaina ma con una problematica sociale concomitante di minore importanza, ottengono buoni risultati per quanto riguarda la percentuale di astinenza e la frequenza di ricadute sia con una terapia ambulatoriale che semi-ambulatoriale o residenziale (Simpson, Joe et al. 1999, grado di evidenza A). Pare quindi ragionevole intervenire in base al principio della sussidiarietà (interventi il meno possibile invasivi, meno cari, con un aumento dell’intensità di trattamento, solo in caso di mancato successo).
Un'ulteriore opzione per la terapia con pazienti che presentano dei disturbi causati dall’assunzione di cocaina, è il trattamento in strutture ospedaliere diurne. Nei disturbi legati alla dipendenza di cocaina, dei trattamenti di breve durata in strutture ospedaliere e in cliniche diurne (2 settimane) possono condurre a risultati simili per quanto riguarda la percentuale di astinenza (Alterman, Kampman et al. 1997; Alterman, O'Brien et al. 1993; Schneider, Mittelmeier et al. 1996, grado di evidenza A).
Nel caso di pazienti curati ambulatorialmente sull’arco di 12 settimane per i disturbi legati al consumo di cocaina, dopo 9 mesi dalla fine della terapia (individuale, combinata tra terapia individuale e di gruppo, con dei trattamenti ambulatoriali di gruppo con una frequenza molto alta e ravvicinata tra loro) i risultati si sono rivelati positivi per quanto riguarda il tasso di ritenzione, la riduzione del consumo della droga, il miglioramento della sintomatologia psicopatologica come pure il miglioramento in ambiti problematici individuali (Weinstein , Gottheil et al. 1997, grado di evidenza A).
Ospedalizzazioni di breve durata per l’intervento in situazioni di crisi (inizio del trattamento, casi di ricadute) si sono rivelate utili specialmente sia nelle situazioni di crisi sia nella stabilizzazione e nella prevenzione di danni ulteriori (Stohler 2004). La sofferenza durante ed immediatamente dopo la ricaduta è solitamente grande. Dopo una prima stabilizzazione fisica e psicologica, il desiderio di seguire ulteriori trattamenti in ambito ospedaliero diminuisce spesso velocemente. In questi casi, è particolarmente importante sviluppare la disponibilità del paziente ad una terapia ambulatoriale successiva (motivational interviewing ecc; vedasi DiClemente, Haug et al. 2003). Molto spesso, le terapie ripetute si rivelano essere più efficaci delle terapie singole.
Particolare attenzione è da prestare alle future madri, che consumano cocaina (vedi 5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina), e a quelle, che non vogliono rinunciare alla maternità nonostante il consumo (per maggiori approfondimenti vedi Strathearn and Mayes 2009).
Per il gruppo relativamente piccolo formato da pazienti cocaino-dipendenti che assumono la sostanza per via endovenosa o inalatoria (Freebase) e che presentano una problematica psichica, somatica e sociale multipla, si rivela indicato un trattamento residenziale di diverse settimane. Degli studi hanno evidenziato il maggiore successo terapeutico in un trattamento con una durata di 90 giorni circa rispetto ad un trattamento con una durata più corta (Goldstein, Deren et al. 2000, grado di evidenza C; Simpson, Joe et al. 1999, grado di evidenza B).
Un trattamento residenziale di lunga durata (0.5-2 anni) – in comunità terapeutiche – avrà senso solo in casi singoli di pazienti dipendenti dal consumo di cocaina ma che presentano al tempo stesso un profilo quali policonsumatori (cioè come utilizzatori di più droghe) e psicopatologia grave supplementare (Zweben 1986). A titolo di paragone, il consumo di cocaina è frequentemente associato a turbe psichiche e comportamentali, che possono richiedere a loro volta una terapia ospedaliera di lunga durata.
Anche una regolare assistenza telefonica dopo la cura sembra migliorare l'astinenza dal consumo (Godley, Coleman-Cowger et al. 2010, McKay, Lynch et al. 2005, grado di evidenza B).
Le molteplici problematiche richiedono solitamente una procedura interdisciplinare flessibile. Talvolta, lo squallore di alcune situazioni sociali, richiede frequentemente il sostegno di un’assistenza sociale.
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5.2 Interventi psicoterapeutici e psicosociali con efficacia scientifica comprovata

Vengono utilizzate sia le terapie individuali che le terapie di gruppo. La terapia individuale può svolgersi sotto forma di consulenza sulla dipendenza, come terapia sociale o psicoterapia analitica, come terapia sistemica o comportamentale. La gamma dei metodi terapeutici di gruppo applicati comprende la terapia psico-educativa, la consulenza, la terapia di gruppo tematica, la terapia comportamentale e la terapia psicodinamica di gruppo modificata. La terapia di gruppo aiuta a riconoscere gli atteggiamenti di difesa tipici della dipendenza (rinnegare, minimizzare, rischio di ricadute), influisce positivamente sulla capacità di differenziare e verbalizzare i diversi stati emotivi e migliora la capacità d’introspezione così come le abilità interattive e comunicative. Inoltre, i gruppi possono contrastare la tendenza all’isolamento manifestata dai pazienti, i pazienti stessi non si sentono isolati con i loro problemi e si crea la possibilità di uno scambio d’esperienze. Peraltro, i gruppi presentano anche degli svantaggi: spesso le tematiche legate al senso del pudore non vengono affrontate e molti pazienti si sentono a disagio nel gruppo (per esempio anche coloro che soffrono di ansie sociali, le quali costituiscono spesso un disturbo di comorbidità). In ogni caso, presupposto per una terapia di gruppo è una certa stabilità dei partecipanti.
Bisogna perciò stabilire con gli interessati un accordo sugli obiettivi (temporanei) della terapia e sui metodi terapeutici. Specialmente all'inizio e nei momenti di crisi può rilevarsi necessario una terapia intensiva con degli incontri persino quotidiani. I metodi psicoterapeutici hanno un’importanza particolare nella fase post-acuta. In una meta-analisi nessun concetto terapeutico specifico si è finora rivelato superiore agli altri (Knapp, Soares et al. 2007).
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5.2.1 Terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioral Therapy – CBT)

Nella meta-analisi di Knapp et al. (2007) si sono particolarmente rivelati promettenti metodi cognitivo-comportamentali secondo il grado di evidenza B (Carroll, Rounsaville et al. 1994; Aharonovich, Hasin et al. 2006) nei casi in cui i pazienti erano in possesso di  buone capacità cognitive (p.e. moduli nei manuali di terapie brevi; Aharonovich, Hasin et al. 2006). L’uso di terapie cognitivo-comportamentali in aggiunta a colloqui motivazionali si è rivelato particolarmente efficace (McKee, Carroll et al. 2008). Tramite CBT nella forma di un training computerizzato con lo scopo di aumentare l’abilità di coping nei casi di abuso di sostanze sono stati ottenuti in uno studio statunitense dei risultati superiori in paragone al trattamento standard riguardante prove negative delle urine e alla durata del periodo d’astinenza (Kiluk, Nich et al. 2010). Gli autori mostrarono inoltre che l’abilità di coping funzionava come mediatore tra il training e l’astinenza. In Svizzera la CBT per il trattamento del consumo di cocaina è attualmente testata sottoforma di un sito web per l’auto-aiuto (www.snowcontrol.ch; Schaub, Sullivan et al. 2011). Il gruppo col trattamento ha ottenuto una ritenzione elevata in confronto al gruppo di controllo psico-educativo. Inoltre i partecipanti di entrambi gruppi hanno ridotto le sue quantità consumate, ma non il numero di giorni senza consumo (Schaub, Sullivan et al. 2012).
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5.2.2 Community Reinforcement Approach (CRA)

Il CRA parte dal presupposto che il consumo venga mantenuto da rinforzi positivi intrinseci alla sostanza e dalla mancanza di rinforzi alternativi. Allo scopo di ottenere cambiamenti vengono utilizzati in terapia dei rinforzi già presenti nella collettività e che siano il più possibile incompatibili con il consumo di cocaina. Gli elementi tipici utilizzati a tale scopo sono: l’analisi comportamentale, la consulenza matrimoniale, l’orientamento professionale, la consulenza sociale, la trasmissione di competenze (“skills”), i training di rilassamento (Meyers and Mugnaio 2001) con manuali predefiniti (Rohsenhow, Monti et al. 2000; Monti, Rohsenhow et al. 1997, grado di evidenza B).
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5.2.3 Contingency Management (CM)

Specialmente negli Stati Uniti si cerca di ricompensare (con incentivi e premi) coloro il cui comportamento esclude l’assunzione di cocaina (determinato per esempio con delle analisi delle urine). Vengono allora distribuiti dei buoni (“vouchers”) oppure altre ricompense (“take home doses” per persone in trattamento sostitutivo, ecc.). Con un sistema basato su incentivi esterni, è possibile stimolare anche dei politossicodipendenti, invogliandoli a rinunciare al consumo di cocaina (Dutra, Stathopoulou et al. 2008; Higgins 1997; Higgins, Budney et al. 1994; Kidorf, Hollander et al. 1998; Petry, Alessi et al. 2012; Petry, Alessi et al. 2007; Petry, Barry et al. 2012; Prendergast, Podus et al. 2006; Silverman, Higgins et al. 1996; Silverman, Wong et al. 2008, Stitzer, Petry et al. 2010; grado di evidenza A). Uno studio ha sorprendentemente scoperto che negli USA il management di contingenza (CM) era superiore alla CBT, anche se in questo studio non è stato fornito alcun dato riguardante le capacità cognitive dei pazienti (Rawson, McCann et al. 2006).  In presenza di ricompense finanziarie si assiste a quanto segue: se gli incentivi finanziari legati alle prove delle urine prive di cocaina sono alti, i risultati che ne conseguono sono pure maggiori rispetto a degli incentivi minori (Higgins, Heil et al. 2007; Olmstead and Petry 2009). Inoltre il CM pare migliorare anche la qualità di vita (Petry, Alessi et al. 2007). Un ulteriore studio presso dei pazienti in trattamento con metadone ha rivelato sia una riduzione del consumo di cocaina sia un minore rischio di trasmissione del virus HIV (Hanson, Alessi et al. 2008). Anche i pazienti con disturbo postraumatico da stress beneficiano del CM (Mancino, McGaugh et al. 2010). In un ulteriore studio con pazienti in trattamento con metadone, la probabilità di diventare astinente da cocaina era superiore per i pazienti con un consumo di cocaina meno forte all’inizio del CM in paragone ai pazienti con un consumo più forte. Inoltre è apparso che l’astinenza sembra avvenire nella maggioranza dei partecipanti durante le prime quattro settimane del CM (Weinstock, Rash et al. 2010). Anche un Sub-tipo di CM, la cosiddetta Advisor-Teller Management Therapy, si è dimostrato efficace per persone che abusano di cocaina o ne sono dipendenti (Rosen, Rounsaville et al. 2010). Va quindi dimostrato se un tale modello di incentivi e ricompense con una simile proporzione possa rivelarsi efficace anche in Europa, venendo accettato e allo stesso tempo finanziato (la motivazione teorica dettagliata è spiegata in: Silverman, Higgins et al. 1996). Finora a livello europeo è stato pubblicato solo uno studio che ha combinato CM e CRA. Questo studio preliminare svolto in Spagna è parso assolutamente positivo (Garcia-Fernandéz, Secades-Villa et al 2011; Secades-Villa, García-Fernández et al. 2012; Secades-Villa, Garcìa-Rodrìguez et al. 2011, Secades-Villa, Garcia-Rodriguez et al. 2008). Una variante pensabile per i rapporti europeo-occidentali potrebbe essere, come recentemente svolto negli Stati Uniti, l'alterazione di CM tramite la combinazione di CM con un programma d'integrazione professionale per pazienti in un programma a base di metadone, e promette con del lavoro costante dei risultati positivi a lungo termine.
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5.2.4 Relapse prevention

Con una procedura di prevenzione delle ricadute (relapse prevention; Velicer, Di Clemente et al. 1990; Marlat & Gordon 1985) si tenta di diminuire il rischio di ricadute tramite un miglioramento delle funzioni di autocontrollo. Si tratta dunque di riconoscere delle situazioni a rischio – ma anche pensieri che possono portare a tali situazioni - e di trasmettere dei modelli di reazione protettivi (“coping skills” “skilltraining“). Il comportamento da attuare in caso di “craving” deve essere imparato sistematicamente. Se tuttavia si verifica una ricaduta, si cerca di limitarla (Carroll 1994; Graham et al. 1996; Rohsenow, Monti et al. 2000, grado di evidenza B).
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5.2.5 Modello matrice

Il modello matrice raggruppa e combina diversi approcci. In esso, vengono pure utilizzati dei metodi applicati da organizzazioni e gruppi di auto-aiuto, per esempio il programma in 12 punti dei “narcotics anonymous”(NA) oppure delle terapie psico-educative familiari ecc. (Margolin, Avants et al. 1996; Shoptaw, Rawson, Shoptaw et al. 1995; Weiss, Griffinet et al. 2000, grado di evidenza B). La partecipazione ai programmi dei NA è rifiutata da alcuni pazienti, per la loro similitudine con i comportamenti dei partecipanti a gruppi (religioso)- spirituali. Per questo motivo, i NA sono adatti soltanto per una parte dei tossicodipendenti.
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5.2.6 Terapia psico-educativa familiare

Questa procedura terapeutica unisce i principi della terapia sistemica con quelli della terapia comportamentale (Fals-Stewart, Birchler et a. 1996) ed è consigliata per gli adolescenti e i giovani adulti, per i quali i modelli di interazione familiare contribuiscono all’apparizione e al mantenimento della dipendenza da cocaina (Shadish, Matt et al. 2000).
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5.2.7 Terapia analitica

Gli approcci di terapia analitica dovrebbero contribuire a riflettere sul comportamento emotivo, sul controllo delle pulsioni e sull’atteggiamento relazionale, migliorandoli. Inoltre andrebbe aumentato il grado di autostima (Goodman 1993; Jerry 1997; Waska 1998). Le terapie analitiche classiche devono essere adattate alle particolarità della sostanza – specialmente nei dipendenti di cocaina (Woody, Luborsky et al. 1983; Woody, McLellan et al. 1986). Un tale adattamento è rappresentato dalla terapia di sostegno espressivo (p.e. Woody et al. 1995). L’efficacia della terapia analitica per i disturbi legati alla cocaina è documentata con rapporti di casi ed esperienza clinica, in particolar modo per quanto riguarda le tecniche psicodinamiche modificate per la terapia di gruppo (APA 1995, grado di evidenza C).
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5.2.8 Terapia di sostegno

In quasi tutte le terapie messe in atto nel trattamento dei disturbi provocati da sostanze, sono efficaci delle procedure (supplementari ) di sostegno. A partire dalla base di una relazione terapeutica stabile vengono utilizzati degli elementi che vanno a dare un sostegno specifico alla persona (sostegno dell’Io). L’efficacia delle terapie di sostegno è documentata (Crits-Christoph, Siqueland et al. 1999; Siqueland, Crits-Christoph et al. 1998, tutti con un grado di evidenza A).
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5.3 Interventi terapeutici senza (evidente) base scientifica (ma con una certa plausibilità)
5.3.1 Network

Una procedura simile al CRA (Galanter, Dermatis et al. 2002; Galanter, Keller et al. 1997; Glazer, Galanter et al. 2003, grado di evidenza C).
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5.3.2 Agopuntura

In casi isolati, l’utilizzo dell’agopuntura per trattare le persone affette da dipendenza da cocaina è stato di grande aiuto. Normalmente si fa ricorso all’agopuntura auricolare. Essa influenzerebbe il “craving” e ridurrebbe le tensioni vegetative (Cui, Wu et al. 2008). Nonostante alcuni studi controllati abbiano ottenuto dei risultati preliminari favorevoli, questi non sono stati mantenuti nel tempo (Avants, Margolin et al. 2000; Margolin, Kleber et al. 2002).
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5.4 Interventi farmacologici

Alcuni medicinali possono essere usati sia per trattare la sindrome da disintossicazione sia per i trattamenti a medio e lungo termine. (Kampman, Volpicelli et al. 2002). Di regola, i medicinali qui specificati non sono indicati per il “Trattamento della dipendenza da cocaina“. La loro prescrizione fa quindi capo alle disposizioni del “off label use” nella legge federale sui medicamenti. Tali trattamenti sono possibili soltanto in casi isolati. I medici curanti si assumono quindi una responsabilità superiore riguardo ai rischi legati al trattamento prescritto; gli effetti secondari vanno comunicati a swissmedic. I pazienti (ed eventualmente anche i loro rappresentanti legali) devono in ogni caso essere informati dettagliatamente riguardo al fatto che il farmaco viene utilizzato al di fuori del suo campo di applicazione abituale, e occorre una dichiarazione di consenso scritta da parte del paziente. Il fatto che manchino delle alternative, rispettivamente che i medicinali riconosciuti siano stati prescritti senza successo o che i pazienti non li abbiano sopportati, deve essere documentato nella storia clinica. I medicinali che sottostanno alla Legge federale sugli stupefacenti e sulle sostanze psicotrope (LStup) sono elencati nell’ordinanza sulle sostanze stupefacenti e sostanze psicotrope di swissmedic. Nel caso in cui vengano somministrati tali medicinali per una terapia, la LStup dispone che venga emessa un’autorizzazione cantonale speciale (Art 15a, par. 5, LStup).
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5.4.1 Terapia con agonisti

Il presupposto per un trattamento con medicinali stimolanti (Methylphenidat, Modafinil, Dexamphetamin, ecc.) è una certa affidabilità da parte dei pazienti (diversificazione, dosaggio eccessivo). L'efficacia e la compatibilità di un trattamento con stimolanti (soprattutto Methylphenidat) è piuttosto documentata (gradi di evidenza B) in una terapia di disintossicazione della durata di 1-2 settimane circa; mentre in un trattamento a lungo termine lo è soltanto in caso di comorbidità con l’ADHD (grado di evidenza A) (Brady, Jasinski 2000; Camacho and Stein 2002; Castells, Casa set al. 2010; Collins, Levin et al. 2006; Dackis, Kampman et al. 2012; Dackis, Kampman et al. 2005; Dackis, Lynch et al. 2003; Dackis and O'Brien 2003; Gawin, Riordan et al. 1985; Grabowski, Roache et al. 1997; Hart, Haney et al. 2008; Kosten and Biegel 2002; Levin, Evans et al. 1998; 2006; Margolin, Avants et al. 1996; Shearer, Wodak et al. 2003; Sofuoglu, Devito et al. 2013; Somoza, Winhusen et al. 2004; Stine, Krystal et al. 1995; Vansickel, Fillmorex et al. 2008; Winhusen, Somoza et al. 2006).
Eventualmente alcuni stimolanti potrebbero pure essere adatti per trattare i sintomi di affaticamento nei pazienti con una comorbidità con la sindrome HIV/AIDS. Una prima meta-analisi sistematica sulla prescrizione di sostanze stimolanti nella dipendenza da cocaina non offre ancora dei risultati chiari, anche se il Modafinil e la Dexamphetamin in relazione all’astinenza da cocaina in questa meta-analisi ottengono tendenzialmente dei migliori risultati rispetto ad altre sostanze stimolanti (Castells, Casa set al. 2007/2010) e il Modafinil pare favorire la struttura del sonno nelle prime settimane dopo l’avvenuta astinenza da parte dei pazienti dipendenti da cocaina (Morgan, Pace-Schott et al. 2010). Pastiglie di Metanfetamina, che rilasciano lentamente la sostanza attiva (slow-release), sembrano essere molto meglio di quelle, che agiscono velocemente (Mooney, Herin et al. 2009). Sembra invece che il Modafinil sia meno indicato in caso di una comorbidità con una dipendenza da alcool (Anderson, Reid et al. 2009). A causa delle interazioni frequenti con altre sostanze Kumar (2008) mostra reticenza nei confronti del Modafinil per il trattamento della dipendenza da cocaina. Kumar (2008) fa anche notare che nei pazienti con epatite C la dose di Modafinil deve essere ridotta. Inoltre il Modafinil influisce sul metabolismo dei contraccettivi a base di steroidi. Le donne in età fertile che non desiderano avere figli devono scegliere un altro metodo contraccettivo efficace! In uno studio PET sull’azione terapeutica cerebrale, visto l’aumento delle prescrizioni di Modafinil per ridurre il consumo da cocaina, Volkow, Fowler et al. (2009) fanno presente che questa sostanza potrebbe possedere di per sé proprietà che possono creare dipendenza. Queste proprietà devono essere ancora studiate più precisamente. Una prima analisi costi-benefici denota che l’efficienza economica del Modafinil può essere aumentata tramite counseling aggiuntivo (Shearer, Shanahan et al. 2010). Attualmente in Olanda si sta svolgendo uno studio di fattibilità a tre livelli per la prescrizione di Modafinil, Dexamphetamin e Topiramat (Goudriaan, Veltman et al. 2012; Nuijten, Blanken et al. 2011), si tratta al momento attuale dell’unico studio di ampia portata sulla terapia farmacologica in casi di dipendenza da cocaina in Europa.
La stessa terapia con cocaina rappresenta un caso speciale. Da diversi indagini preliminari risulta che un tale trattamento può eventualmente aumentare il bisogno di cocaina (Donny, Bigelow et al. 2003; Foltin, Ward et al. 2003; Fillmore, Rush et al. 2002; Walsh, Haberny et al. 2000, grado di evidenza B). I “parametri di setting” potrebbero contrastare il pericolo di provocare un aumento nel consumo, ma i pareri al riguardo (riferiti al se e al come) sono divergenti.
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5.4.2 Medicinali GABA-ergici

5.4.2.1 Anti-epilettici, stabilizzatori dell’umore

Vigabatrin inibisce selettivamente ed irreversibilmente la transaminasi di GABA ed è in attesa dell’approvazione clinica quale farmaco anti-cocaina negli USA (NIDA 2005, ; Brodie, Case et al. 2009, grado di evidenza A). Una meta analisi attuale di un gruppo di ricercatori spagnoli non ha trovato alcun miglioramento della ritenzione, evidenziando al tempo stesso pochi ma non significativi risultati sulla base delle prove delle urine con risultato negativo alla cocaina rispetto ai farmaci placebo, nonostante il fatto che nell’indagine siano stati coinvolti circa 1'300 pazienti (Alvarez, Farré et al. 2010).
Una meta analisi meno recente riguardante l’efficacia di anti-epilettici, risp. di stabilizzatori dell’umore, che ha riguardato complessivamente 15 studi, non ha trovato alcuna efficacia significativa di placebo rispetto a farmaci quali Carbamazepina, Gabapentina, Lamotrigina, Phenytoina, Tiagabina, Topiramat e Valproate (Minozzi, Amato et al. 2008). Nell’uso di Gabapentin si sono verificati addirittura più insuccessi rispetto ai placebo e con Phenytoin si sono avuti degli effetti collaterali molto più forti rispetto ai placebo. Un effetto positivo in paragone al placebo ha ottenuto solo uno studio in quale sono stati amministrati sali di anfetamina, che agiscono lentamente, in combinazione con Topiramat (Mariani, Pavlicova et al. 2012).
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5.4.2.2 Progesterone

A livello preliminare, è stata comprovata un’efficacia per entrambi i sessi (Sofuoglu, Mitchell et al. 2004, grado di evidenza C). Anche se la somministrazione esogena di progesterone alle donne durante l’ovulazione diminuisce gli effetti della cocaina considerati positivi (Evans and Foltin, 2006).
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5.4.2.3 Agonisti GABA(B) - (Baclofen)

Sono eventualmente efficaci contro il “reinstatement” (Cousins, Roberts et al. 2002; Gorelick, Gardner et al. 2004; Haney, Hart et al. 2006; Kaplan, McRoberts et al. 2004; Shoptaw, Yang et al. 2003, grado di evidenza C).
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5.4.3 Beta-bloccanti

A causa del pericolo di un peggioramento di una situazione cardiaca critica durante il consumo, devono essere usati soltanto durante la terapia di disintossicazione oppure quando l’astinenza è comunque assicurata.
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5.4.4 Medicinali dopaminergici

Il Disulfiram riduce l'attività degli esterasi di siero e dell'idrossilasi della dopamina: soprattutto congiuntamente a CBT, ma è meno indicato per le donne e le persone con malattie cardiovascolari (Backer, Jatlow et al. 2006; Carroll, Fenton et al. 2004; Carroll, Nich et al. 2012; Jofre-Bonet, Sindelar et al. 2004; Malcolm, Olive et al. 2008; Nich, MacCance-Katz et al. 2004; Pani, Trogu et al. 2010, grado di evidenza A). Uno studio riguardante le differenze di dosaggio di Disulfiram in persone con dipendenze da oppiacei e cocaina, inserite da poco nel trattamento con metadone, ha dimostrato che con dosi al di sotto di 250 mg al giorno vi è un leggero aumento del consumo di cocaina mentre con dosi superiori, si assiste ad una diminuzione (Oliveto, Poling et al. 2010).
Levodopa-Carbidopa (contro placebo) è stata combinata con CM in uno studio controllato randomizzato. A ogni partecipante è stata assegnata una tra tre diverse condizioni di CM, nelle quali venivano rinforzati comportamenti diversi (prove delle urine con risultato negativo, il regolare presentarsi in clinica o l’assunzione corretta di medicinali). Levodopa-Carbidopa ha dimostrato risultati migliori del placebo solamente nella prima condizione: Persone con Levodopa-Carbidopa hanno più spesso consegnato delle prove delle urine con risultato negativo (Schmitz, Lindsay et al. 2010).
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5.4.5 Medicinali dalla disassuefazione dall'alcool

Per il trattamento della dipendenza da cocaina l’Acamprosat non si è rivelato fino ad oggi efficace per quanto riguarda la riduzione di “craving” e di sintomi da disintossicazione (Kampman, Dackis et al. 2011).
Nel caso di comparsa contemporanea di dipendenza da cocaina e alcool il Naltrexon ha dimostrato sia da solo che in combinazione con il Disulfiram i primi risultati postivi. In relazione alla completa durata del trattamento di undici settimane non si sono tuttavia riscontrate differenze significative in paragone al placebo in tutte le combinazioni di medicamenti (Pettinati, Kampman, Lynch, Xie et al. 2008). Naltrexon (in combinazione con una terapia psicosociale) nella dipendenza combinata di cocaina e alcool ha portato ad una riduzione del consumo di entrambe le sostanze tra gli uomini, tra le donne invece il consumo è aumentato (Pettinati, Kampman, Lynch, Suh et al. 2008). In uno studio con Naltrexon ad alto dosaggio (100 mg/die) non sono stati tuttavia riscontrati effetti positivi (Schmitz, Lindsay et al. 2009).
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5.4.6 Antidepressivi (stimolanti)

Si fa riferimento ai seguenti antidepressivi: Bupropion, Fluoxetin, Mirtazapine, Reboxetin, Selegilin, Venlafaxin, Imipramine/Desipramin. Essi sono soprattutto efficaci per l’effetto antidepressivo, meno per quanto riguarda la riduzione del consumo (Elkashef, Fudala et al. 2006; Afshar, Knapp et al. 2012; Lima, Reisser et al. 2003; Torrens, Fonseca et al. 2005, Winstanley, Bigelow et al. 2011, grado di evidenza A). Il consumo di cocaina in pazienti sotto metadone è stato ridotto quando si è unito il Bupropion al CM, cosa che non è avvenuta unendo CM e placebo  (Poling, Oliveto et al. 2006, grado di evidenza B in pazienti sotto metadone) o CBT  (Shoptaw, Heinzerling et al. 2008, grado di evidenza B) il consumo di cocaina è stato ridotto con Bupropion. Un ulteriore studio ha mostrato una diminuzione significativa dei campioni di urina positivi alla cocaina con Citalopram combinato a CBT (Moeller, Schmitz, et al. 2007; grado di evidenza B).
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5.4.7 Neurolettici

Fino ad ora non si sono potute riscontrare delle evidenze cliniche che dimostrino l’efficacia dei neurolettici (finora sono stati trattati Risperidon, Olanzapin e Haloperidol) in pazienti non affetti da sindromi schizofreniche con una dipendenza da cocaina (Amato, Minozzi et al. 2007; Hamilton, Nguyen et al. 2009; Martell, Orson et al. 2010; Meini, Moncini et al. 2011).
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5.4.8 Sostanze neuroprotettive

Promettente impiego di harm-minimization (Herning, King et al. 1997).
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5.4.9 Vaccinazioni attive/passive

Le vaccinazioni non sono ancora giunte allo stadio clinico. Finora gli studi sui classici vaccini attivi e passivi non hanno avuto molto successo. Per migliorare il vaccino contro la dipendenza dalla cocaina, i ricercatori stanno attualmente tentando di aumentarne l’affinità e la capacità di suscitare la formazione di anticorpi. L’efficacia di questo tipo di trattamento potrebbe essere perfezionata anche grazie a nuove tecnologie quali il trasferimento genetico, così da aumentare la specificità e la quantità di anticorpi prodotti o da migliorare il metabolismo della cocaina (Orson et al. 2014). Secondo uno studio farmacogenetico eseguito su un ristretto numero di pazienti, le persone di un certo genotipo risponderebbero bene al vaccino contro la dipendenza da cocaina (Nielsen et al. 2013).
Orson FM, Wang R, Brimijoin S, Kinsey BM, Singh RA, Ramakrishnan M, Wang HY, Kosten TR. Expert Opin Biol Ther. 2014 Sep;14(9):1271-83.
Nielsen DA, Hamon SC, Kosten TR. The κ-opioid receptor gene as a predictor of response in a cocaine vaccine clinical trial. Psychiatr Genet. 2013;23(6):225-232.
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5.4.10 Ulteriori approcci farmacologici

Il N-Acetylcystein riduce il “craving” per cocaina (LaRowe, Myrick et al. 2007) e normalizza i livelli di glutammato delle persone dipendente da cocaina (Schmaal, Veltmann et al. 2012).
Uno studio, che ha esaminato l’antidementivo Memantin in combinazione con CM e profilassi di ricadute individuali, non ha mostrato una differenza tra i due gruppi (Mematin contro placebo) riguardante il consumo di cocaina (Bisaga, Aharonovich et al. 2010).
In uno studio minore, la CDP-Cholin, una sostanza che viene tra l’altro impiegata per la cura di danni neurologici e cerebrali, non ha finora evidenziato una riduzione significativa del consumo di cocaina (Licata, Penetar et al. 2011). Un primo studio pilota per l’utilizzo di Vareniclin ha evidenziato un’alta riduzione del consumo di cocaina, ed è previsto un vero e proprio studio sulla sua reale efficacia (Plebani, Lynch et al. 2011).
Il farmaco è anche utilizzato nella terapia per migliorare i deficit cognitivi delle persone dipendenti da cocaina al fine di renderli maggiormente ricettivi alle terapie psicoterapiche, e alcuni autori hanno confermato una maggiore efficacia terapeutica combinata (p.es. Sofuoglu, Devito et al. 2013; Sofuoglu, Water set al. 2011).
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5.4.11 Trattamento di overdose acuta da cocaina

Le ricercatrici e i ricercatori stanno lavorando da tempo per sviluppare interventi medici in grado di trattare le emergenze acute provocate da overdose di cocaina. Una delle soluzioni studiate prevede il ricorso a enzimi di sintesi, ottenuti mediante tecnologica genetica, che agiscono nel metabolismo della cocaina e che potrebbero contrastare gli effetti tossici di un’overdose (Schindler e Goldberg 2012).
Schindler CW, Goldberg SR. Accelerating cocaine metabolism as an approach to the treatment of cocaine abuse and toxicity. Future Med Chem. 2012;4(2):163-175.

5.5 Settori problematici che richiedono un’attenzione particolare
5.5.1 Trattamento di politossicodipendenti con consumo di cocaina

Normalmente in Svizzera, i politossicodipendenti che consumano anche cocaina sono - almeno occasionalmente e di regola per più volte - coinvolti in programmi di sostituzione a base di metadone o altri oppiacei. Per questo gruppo di pazienti bisogna in primo luogo assicurarsi che ricevano un dosaggio sufficiente di medicinali sostitutivi (Bravo, Llorens et al. 2010; Kreek et al. 1999; Magura, Siddiqi et al. 1991; Schottenfeld, Pakes et al. 1997; Tennant and Shannon 1995, grado di evidenza A). Si sta discutendo (esistono in proposito pareri contrastanti) se l’utilizzo di medicinali sostitutivi specifici (Buprenorphin, eroina) sia particolarmente indicato per i casi di dipendenze multiple (Gschwend, Eschmann et al. 2003; Mello e Negus 1998; Sforzo, Stitzer et al. 1994).
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5.5.2 Trattamento di gestanti con consumo di cocaina

L’identificazione e trattamento precoci del consumo di cocaina durante la gravidanza è di grande importanza. Tuttavia la paura della stigmatizzazione (che nei casi di gestanti con consumo di cocaina è particolarmente alta) e delle conseguenze legali porta molte gestanti a nascondere il proprio consumo e a non ricercare il trattamento. Al momento attuale non esistono specifiche possibilità di trattamento farmacologico basato su evidenza (Hull, May et al. 2010). A causa di eventuali complicazioni e in parte alla teratogenità di alcune sostanze descritte in questo glossario è raccomandato perseguire prevalentemente un trattamento psico-sociale della dipendenza da cocaina.
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5.5.3 Adolescenti con consumo dannoso di cocaina

Il consumo precoce in età adolescenziale complica lo sviluppo o rinforza i deficit di sviluppo nei principali ambiti come per esempio la scuola, la professione e la famiglia. È dunque ovviamente importante che nella riabilitazione si tenga conto delle prospettive scolastiche e professionali. Le terapie familiari si sono rivelate nettamente migliori rispetto alle terapie individuali (Shadish, Matt et al. 2000; Stanton and Shadish 1997, grado di evidenza A).
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5.5.4 Contatti sessuali non protetti

Alcuni studi riferiscono del consumo di cocaina finalizzato all’aumento di comportamenti sessuali disinibiti, ciò che può portare specialmente alcuni omosessuali ma anche bisessuali, ad abbassare il grado di protezione nei rapporti sessuali, aumentando in questo modo il pericolo di contagio con epatiti e virus HIV (p.e. Cohen, Russel et.al. 2006; McKirnanm, Vanable et al. 2001).
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5.5.5 Co-occuring disorders

Il trattamento dei disturbi di comorbidità migliora considerevolmente i risultati terapeutici (p.e. Kampman, Pettinati et al. 2004).
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6. Indicazione differenziale

Per l’indicazione differenziale non esistono dei risultati che vanno oltre quanto è stato affrontato nel presente testo.
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7. Cooperazione e sostegno

La cooperazione è indispensabile. Con il presente glossario si intende facilitare la cooperazione e lo scambio d'idee fra gli specialisti del ramo e le loro istituzioni. Nel frattempo sono apparse diverse pubblicazioni al fine di promuovere ulteriormente il contatto fra le persone curanti e per far conoscere il glossario (p.e. Schaub, Berthel et al. 2009; Schaub and Stohler 2010).
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8. Autori:

Rudolf Stohler, PD. Dr. med., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo
Toni Berthel, Dr. med., Psichiatria integrata Winterthur
Michael Herzig, sostegno ambulatoriale alle persone tossicodipendenti/trattamento basato sulla prescrizione di eroina della città di Zurigo
Peter Burkhard, Die ALTERNATIVE, Ottenbach
Thomas Meyer, Dr. med., Forel-Klinik, Ellikon a. d. Thur
Marco Olgiati, Dr. med., Associazione dei medici del Canton Zurigo
Daniel Meili, Dr. med., Arud Centri di Medicina delle Dipendenze, Zurigo
Barbara Sprenger, Associazione dei farmacisti del Canton Zurigo
Michael Schaub, Dr. phil., Clinica psichiatrica universitaria di Zurigo
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