Disassuefazione

Mentre in passato il paziente era sottoposto a un trattamento di disassuefazione o a un cambiamento di farmaco solo se ricoverato in una struttura di cure, ora esistono diverse possibilità:

Disassuefazione ambulatoriale

La disassuefazione ambulatoriale dalle benzodiazepine è possibile, ed e sovente coronata da successo. Occorre prendere in considerazione alcuni aspetti:

  • Controindicazione relativa: dall’anamnesi emergono episodi di epilessia e delirio da astinenza da benzodiazepine.
  • Se il paziente desidera avviare una disassuefazione, il dosaggio andrebbe gradualmente ridotto sull’arco di 4 – 10 settimane. Occorre evitare un’interruzione brusca.
  • In caso di dipendenza da dosi elevate o di dipendenza prolungata da dosi ridotte, la disassuefazione può durare molto più a lungo (fino a un anno o oltre).
  • Le benzodiazepine ad azione rapida quali lo zolpidem e lo zopiclone, vanno convertite in una dose equivalente di una benzodiazepina standard (di solito a effetto ritardato quali alprazolam, diazepam, clorazepato o clonazepam); se il paziente consuma più di una benzodiazepina, si deve prendere in considerazione la dose equivalente totale.
  • Il passaggio dovrebbe avvenire gradualmente. Nella maggior parte dei casi si raccomanda di iniziare con la dose serale seguita dalla dose mattutina. Poi le dosi diurne del preparato originale possono essere sostituite dal corrispondente aumento della nuova benzodiazepina. Non sempre occorre raggiungere le dosi di conversione calcolate. Poiché l’emivita è più lunga, non si raggiungono livelli plasmatici stabili per diversi giorni.
  • Se il paziente consuma una benzodiazepina ad azione ritardata, la terapia di disassuefazione può fondarsi sulla stessa sostanza o su una delle sostanze standard menzionate sopra.
  • In caso di disturbi epatici, si consiglia di evitare il diazepam, poiché comporta un rischio di accumulo, e di utilizzare invece oxazepam o lorazepam.
  • L’esperienza mostra che le ultime riduzioni di dose prima dell’interruzione completa vanno effettuate a piccoli passi. Per questi piccoli passi finali il diazepam [compresse da 5 mg o gocce (Psychopax®; 3 gocce corrispondono a 1 mg di diazepam)] o il clonazepam (compresse divisibili da 0,5 mg) possono essere più adatti dell’alprazolam ad azione ritardata (compresse non divisibili da 0,5 mg).
  • La terapia di disassuefazione deve essere completata da un sostegno psicologico (ad es. consultazioni regolari con il medico di famiglia e/o un servizio specializzato nelle dipendenze). Può rendersi necessario anche il ricorso ad altri psicofarmaci.
  • Il colloquio motivazionale è particolarmente adatto a questo tipo di dipendenza. Particolare attenzione, in caso di dipendenza da piccole dosi, deve essere prestata alla consapevolezza del disturbo, relativamente limitata.
  • Interrompere l’assunzione di benzodiazepine può portare alla luce una comorbilità psichica (disturbo post-traumatico da stress; disturbo d’ansia; psicosi), che deve essere correttamente diagnosticata e trattata da un medico specialista. In questi casi è consigliabile organizzare un consulto psichiatrico. Per fare in modo che la disassuefazione si concluda in modo positivo può essere necessario avviare un trattamento psicoterapeutico di accompagnamento della comorbilità.
  • Se la disassuefazione ambulatoriale non ha successo, o nei casi di dipendenza da benzodiazepine a dosi elevate oppure se la persona consuma parallelamente anche altre sostanze, e a dosi elevate (oppioidi, alcol, cocaina), occorre passare a un quadro residenziale (ospedaliero).
  • Sintomi che possono presentarsi nel corso della disassuefazione:
    • immediati: 
      • labilità emotiva, agitazione, irrequietezza psicomotoria, aggressività, emicrania, irrequietezza interna
    • frequenti: 
      • disturbi visivi, irrigidimento muscolare, tremore, stati depressivi, disturbi dell’appetito, aumento della sudorazione
    • opprimenti: 
      • ansia, disturbi del sonno, incubi, ipersensibilità alla luce o ai suoni, convinzioni illusorie
    • pericolosi: 
      • stati paranoidi e allucinatori, delirio, crisi epilettiche
    • duraturi: 
      • disturbi del sonno, ansia, depressione, sintomi gastrointestinali, parestesie, acufene, sintomi neuromuscolari di diverso genere, dolori

Disassuefazione residenziale

  • Indicazione
    • nei casi in cui la disassuefazione ambulatoriale non è riuscita 
      • ad es. a causa di una comorbilità psichica emersa durante il trattamento ambulatoriale
    • dipendenza da dosi elevate di benzodiazepine, sovente osservata in caso di co-dipendenza da oppioidi, alcol o cocaina
    • crisi epilettiche indotte dal processo di disassuefazione
  • Tutti gli istituti di cura che offrono cure di disassuefazione trattano anche le persone dipendenti da benzodiazepine.
  • Una disassuefazione in un quadro ospedaliero offre l’opportunità di una diagnosi psichiatrica approfondita e di un trattamento corretto delle comorbilità, eventualmente con farmaci supplementari (neurolettici, antidepressivi).
  • Tecnicamente, durante la disassuefazione residenziale si procede come durante la disassuefazione ambulatoriale: 
    • se occorre, si passa a una benzodiazepina ad azione ritardata (v. tabella delle equivalenze)
    • le dosi vengono ridotte lentamente, ma a un ritmo più rapido di quanto è possibile fare in un quadro ambulatoriale (da settimane a mesi)
    • nel quadro di una terapia con agonisti oppioidi, la relativa medicazione di metadone, morfina ad azione ritardata o buprenorfina (Subutex®) viene adattata, sovente con un aumento temporaneo 
    • l’accompagnamento terapeutico è ravvicinato e costante
  • Sintomi che possono presentarsi nel corso della disassuefazione:
    • immediati: 
      • labilità emotiva, agitazione, irrequietezza psicomotoria, aggressività, emicrania, irrequietezza interna
    • frequenti: 
      • disturbi visivi, irrigidimento muscolare, tremore, stati depressivi, disturbi dell’appetito, aumento della sudorazione
    • opprimenti: 
      • ansia, disturbi del sonno, incubi, ipersensibilità alla luce o ai suoni, convinzioni illusorie
    • pericolosi: 
      • stati paranoidi e allucinatori, delirio, crisi epilettiche
    • duraturi: 
      • disturbi del sonno, ansia, depressione, sintomi gastrointestinali, parestesie, acufene, sintomi neuromuscolari di diverso genere, dolori

Disassuefazione parziale

Le persone che combinano diversi disturbi da consumo di sostanze usano sovente le benzodiazepine in modo incontrollato e dipendente. Per i casi in cui non è possibile una disassuefazione completa, può valere la pena provare con una disassuefazione parziale. La disassuefazione parziale dal consumo di benzodiazepine in un quadro residenziale si è dimostrata particolarmente efficace per le persone che seguono una terapia con agonisti oppioidi (metadone, Subutex®, morfina ad azione ritardata o diacetilmorfina). È importante che la medicazione di agonisti oppioidi continui ad essere somministrata anche durante il ricovero.

Passaggio a benzodiazepine ad azione prolungata

Molti pazienti non possono rinunciare alle benzodiazepine. In questi casi è importante sostituire le benzodiazepine ad azione breve con benzodiazepine ad azione prolungata. Il passaggio alle sostanze ad azione ritardata (alprazolam, diazepam o clonazepam) deve avvenire secondo lo schema riportato nella tabella delle equivalenze

 

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