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Indication différentielle

  • En l’état actuel des connaissances, la buprénorphine, le SROM et la lévométhadone sont des alternatives aussi efficaces que la méthadone, considérée comme l’étalon or ; voir « Indication différentielle des substances autorisées dans le traitement agoniste opioïde » de Johannes Strasser, Robert Hämmig, Thilo Beck et Marc Vogel, et l’étude STABIL sur le passage de la méthadone racémique à la lévométhadone en cas d’efficacité cliniquement insuffisante (en allemand).
  • Dans l’idée de tirer un maximum de bénéfices du TAO, soit de proposer un traitement optimal avec le médicament agoniste opioïde le plus adapté, efficace et toléré compte tenu des caractéristiques personnelles de la patiente/ du patient, il est essentiel de soigneusement explorer et prendre en compte son profil (attentes personnelles, expériences préalables, comorbidités, autres médicaments).
  • Un changement de médicament agoniste opioïde doit toujours être envisagé lorsque surviennent des difficultés liées à le TAO !
  • Des raisons potentielles pour privilégier la buprénorphine, le SROM ou la lévométhadone sont :
    • Des effets indésirables marqués et pénibles occasionnés par la méthadone :
      • Sueurs
      • Fatigue, manque d’énergie
      • Trouble de la libido
      • Constipation
      • Nivellement affectif
      • Indices évocateurs d’un trouble dépressif ou d’une dysthymie
      • Risques cardiaques (prolongation de l’intervalle QTc)
      • Polymédication, interactions avec le CYP450 (induction, inhibition) par exemple avec une thérapie antirétrovirale (VIH)
    • Persistance de l’envie de consommer ou poursuite de la consommation d’héroïne, en dépit d’une posologie suffisante de méthadone. 

Avantages de la buprénorphine

  • Marge de sécurité plus importante (ceiling effect ou effet plafond).
  • Effet inhibiteur atténué.
  • De par sa plus grande affinité sur les récepteurs, la buprénorphine limite l’effet d’autres opioïdes sur les récepteurs opioïdes µ : possible soutien pour la personne souhaitant limiter ou cesser sa consommation parallèle d'héroïne.
  • Quelques études ont montré que l’humeur de patientes/patients avec un trouble dépressif s’améliorait avec la buprénorphine. Les patientes/patients décrivent une meilleure perception des émotions et de l’humeur. En dépit du peu de données à disposition, l’effet antidépresseur de la buprénorphine est admis.
  • Les patientes/patients rapportent également un sentiment subjectif de clairvoyance sous buprénorphine (et ce même à posologie élevée, par opposition à la perception atténuée de la réalité décrite pour l’héroïne et la méthadone). Un traitement agoniste opioïde par la buprénorphine pourrait donc justement être indiqué pour les personnes plus stables, qui souhaitent entreprendre une activité professionnelle ou l’exercent déjà.
  • Les interactions médicamenteuses sont plus rares, puisque la métabolisation de la buprénorphine n’est que partiellement effectuée par le CYP450 3A4. En effet, dans la mesure où d’autres enzymes sont impliquées (CYP 2C8), le métabolisme de la buprénorphine et de ses métabolites est relativement peu affecté.
  • Apparemment, l’effet sur l’axe gonado hypophysaire est plus faible.

Désavantages de la buprénorphine

  • Prix nettement plus élevé que la méthadone

Avantages du SROM

  • Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone
  • Effet sédatif moindre
  • Effet euphorisant des opiacés plutôt perceptible
  • Nivellement affectif moins ressenti, en raison des variations de l’effet au cours de la journée
  • Pas d’interactions avec le CYP450

Désavantages du SROM

  • Prix nettement plus élevé que la méthadone

Avantages de la lévométhadone

  • Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone, avec une plus grande affinité de liaison sur les récepteurs opioïdes µ comparé à la méthadone
  • La substance pharmacologiquement active est véritablement administrée avec la lévométhadone (substance de base)
  • Comparé à la méthadone, affinité moindre sur les récepteurs κ initiateurs de dysphorie
  • Les effets secondaires contraignants connus de la méthadone (décrits plus haut) sont moins marqués en raison de l’énantiomère de base

Désavantages de la lévométhadone

  • Comme la méthadone, la lévométhadone, de par la métabolisation effectuée par le système CYP450, prolonge l’intervalle QTc avec des effets pro-arythmiques. Ceux-ci sont toutefois significativement moins importants qu'avec la méthadone, voir La lévométhadone comme substance.

 

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