Dans l’idée de tirer un maximum de bénéfices du TAO, soit de proposer un traitement optimal avec le médicament agoniste opioïde le plus adapté, efficace et toléré compte tenu des caractéristiques personnelles de la patiente/ du patient, il est essentiel de soigneusement explorer et prendre en compte son profil (attentes personnelles, expériences préalables, comorbidités, autres médicaments).
Un changement de médicament agoniste opioïde doit toujours être envisagé lorsque surviennent des difficultés liées à le TAO !
Des raisons potentielles pour privilégier la buprénorphine, le SROM ou la lévométhadone sont :
Des effets indésirables marqués et pénibles occasionnés par la méthadone :
Sueurs
Fatigue, manque d’énergie
Trouble de la libido
Constipation
Nivellement affectif
Indices évocateurs d’un trouble dépressif ou d’une dysthymie
Risques cardiaques (prolongation de l’intervalle QTc)
Polymédication, interactions avec le CYP450 (induction, inhibition) par exemple avec une thérapie antirétrovirale (VIH)
Persistance de l’envie de consommer ou poursuite de la consommation d’héroïne, en dépit d’une posologie suffisante de méthadone.
Avantages de la buprénorphine
Marge de sécurité plus importante (ceiling effect ou effet plafond).
Effet inhibiteur atténué.
De par sa plus grande affinité sur les récepteurs, la buprénorphine limite l’effet d’autres opioïdes sur les récepteurs opioïdes µ : possible soutien pour la personne souhaitant limiter ou cesser sa consommation parallèle d'héroïne.
Quelques études ont montré que l’humeur de patientes/patients avec un trouble dépressif s’améliorait avec la buprénorphine. Les patientes/patients décrivent une meilleure perception des émotions et de l’humeur. En dépit du peu de données à disposition, l’effet antidépresseur de la buprénorphine est admis.
Les patientes/patients rapportent également un sentiment subjectif de clairvoyance sous buprénorphine (et ce même à posologie élevée, par opposition à la perception atténuée de la réalité décrite pour l’héroïne et la méthadone). Un traitement agoniste opioïde par la buprénorphine pourrait donc justement être indiqué pour les personnes plus stables, qui souhaitent entreprendre une activité professionnelle ou l’exercent déjà.
Les interactions médicamenteuses sont plus rares, puisque la métabolisation de la buprénorphine n’est que partiellement effectuée par le CYP450 3A4. En effet, dans la mesure où d’autres enzymes sont impliquées (CYP 2C8), le métabolisme de la buprénorphine et de ses métabolites est relativement peu affecté.
Apparemment, l’effet sur l’axe gonado hypophysaire est plus faible.
Désavantages de la buprénorphine
Prix nettement plus élevé que la méthadone
Avantages du SROM
Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone
Effet sédatif moindre
Effet euphorisant des opiacés plutôt perceptible
Nivellement affectif moins ressenti, en raison des variations de l’effet au cours de la journée
Pas d’interactions avec le CYP450
Désavantages du SROM
Prix nettement plus élevé que la méthadone
Avantages de la lévométhadone
Agoniste pur des récepteurs opioïdes µ, comme la méthadone, avec une plus grande affinité de liaison sur les récepteurs opioïdes µ comparé à la méthadone
La substance pharmacologiquement active est véritablement administrée avec la lévométhadone (substance de base)
Comparé à la méthadone, affinité moindre sur les récepteurs κ initiateurs de dysphorie
Les effets secondaires contraignants connus de la méthadone (décrits plus haut) sont moins marqués en raison de l’énantiomère de base
Désavantages de la lévométhadone
Comme la méthadone, la lévométhadone, de par la métabolisation effectuée par le système CYP450, prolonge l’intervalle QTc avec des effets pro-arythmiques. Ceux-ci sont toutefois significativement moins importants qu'avec la méthadone, voir La lévométhadone comme substance.
