Disintossicazione 

• I sintomi della sindrome di astinenza iniziano di solito a manifestarsi tra le 6 e le 8 ore dopo la riduzione o l’ultima assunzione di alcol.
• Dopo 10 – 30 ore i sintomi raggiungono il culmine e si attenuano poi nel corso dei 3 – 7 giorni seguenti.
• I sintomi principali della sindrome da astinenza sono soprattutto: tremore, iperidrosi, tachicardia, ipertensione, nausea, vomito, ansietà, nervosismo, irrequietezza psicomotoria, leggera irritabilità, insonnia, bisogno imperioso di consumare la sostanza (craving).
• Nel 30 – 40% dei casi i sintomi sono molto ridotti o assenti.
• In circa il 5% dei casi, entro 12 – 48 ore si sviluppa una grave sindrome di astinenza da alcol, con crisi epilettiche o delirium tremens con disorientamento, allucinazioni visive e uditive o reazioni vegetative concomitanti che possono mettere a repentaglio la vita.
• In linea di principio, il trattamento di disintossicazione va orientato in funzione dei sintomi e seguito da vicino, se necessario ricorrendo a strumenti standardizzati per valutare la gravità dell’astinenza.
• Gli obiettivi primari di una terapia di disintossicazione eseguita a regola d’arte sono assicurare le funzionalità vitali, alleviare i sintomi dell’astinenza e evitare le complicanze che possono insorgere.
• In secondo luogo, si tratta di favorire la disponibilità e la capacità di cambiare, trattare i disturbi psichici e somatici concomitanti e stabilizzare l’astinenza.
• Per trattare i sintomi dell’astinenza si ricorre innanzitutto alle benzodiazepine.
• Sovente la persona alcoldipendente prova a disintossicarsi senza un aiuto medico. È pertanto molto importante garantire una terapia a bassa soglia, alla quale la persona possa accedere con maggiore facilità, presso la medica o il medico curante oppure un centro regionale specializzato.
• La maggior parte delle terapie può essere eseguita a livello ambulatoriale, purché il caso non presenti controindicazioni.
• Se uno o più dei seguenti criteri sono dati, occorre vagliare la possibilità di avviare una disintossicazione residenziale, cercando ad ogni modo di seguire, nel limite del possibile, i desideri della/del paziente:
  • rischi di sintomi d’astinenza severi e di complicanze, ad es.:
    • attacchi epilettici o delirio nel corso di precedenti tentativi di disintossicazione
    • considerevoli danni organici concomitanti (ad es. infezioni acute, diabete mellito con decorso ingravescente, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca, stato generale molto indebolito)
    • considerevoli disturbi psichici concomitanti (ad es. demenza, depressioni, psicosi, suicidalità) (comorbilità)
  • condizioni quadro non adatte a una disintossicazione ambulatoriale, ad es.:
    
    • mancanza di una rete sociale di sostegno
    • stress o conflitti nell’ambiente sociale immediato oppure a casa
    • mancanza o scarsa accessibilità ai servizi di terapia ambulatoriale nella regione
  • complicanze nel caso di precedenti terapie ambulatoriali di disintossicazione, con sintomi severi e sempre più gravi, intossicazioni acute, delirio incipiente
  • dipendenza a più sostanze psicotrope, controllo positivo ad altre sostanze, in part. sostanze illegali o benzodiazepine
  • gravidanza (astinenza di preferenza prima del terzo trimestre)
  • adolescenti e giovani adulte/i con sintomi di astinenza da alcol

Rinviamo infine a un eccellente articolo riassuntivo: Outpatient Management of Alcohol Withdrawal Syndrome (Herbert et al. 2013)

Terapia farmacologica 

• Non vi è alcuna regola fissa per quanto riguarda il bisogno di farmaci disintossicanti. La terapia va stabilita individualmente, in funzione delle particolarità di ogni caso, tenendo conto dei sintomi e della gravità dell’astinenza e delle complicanze ad essa legate.
• Per le sindromi di astinenza lievi la terapia farmacologica è un'opzione, mentre è necessaria per le sindromi di intensità da media a grave.
• Per trattare i sintomi dell’astinenza e le complicanze ad essa legate si ricorre innanzitutto alle benzodiazepine:
  • benzodiazepine con un’emivita lunga, come il diazepam (ad es. Valium®) da 10 a 40 mg/giorno in caso di sintomi corrispondenti (da 1 a 3 somministrazioni)
  • in caso di ridotta funzionalità epatica o di sintomi d’ansia marcati, utilizzare benzodiazepine con un’emivita più breve in una dose equivalente al Valium, ad es. lorazepam (Temesta®; da 1 a 4 mg/giorno)
  • a seconda della gravità dei sintomi, la somministrazione va organizzata sull’arco di 5 – 14  giorni; il piano di riduzione del diazepam è, ad es., 40 30 20 10 10 5 5 (oltre 7 giorni)
  • l’oxazepam (Seresta®) è raccomandato in caso di danni gravi al fegato, in quanto non forma metaboliti epatotossici; da 60 a 120 mg/giorno; da 1 a 4 somministrazioni quotidiane
• Nel trattamento dei sintomi deliranti (ad es. allucinazioni, deliri, agitazione) le benzodiazepine vanno combinate con antipsicotici (ad es. aloperidolo).
• Il clometiazolo non dovrebbe essere usato nell’ambito di una terapia ambulatoriale, poiché presenta un rischio di dipendenza maggiore e un indice terapeutico ristretto (eccezione: somministrazione singola sotto controllo diretto). Può essere usato per i sintomi di astinenza e il delirio alcolico e dovrebbe essere combinato con antipsicotici; non dovrebbe invece essere combinato con benzodiazepine.
• I farmaci anticonvulsivanti (ad es. carbamazepina, valproato, gabapentin, oxcarbazepina, pregabalin) possono essere utilizzati per sindromi di astinenza alcolica, a condizione che i sintomi restino di media o lieve intensità; tuttavia, non vi è un consenso scientifico sufficiente in merito al loro effetto profilattico sull’insorgere di una crisi. La tiapride può essere utilizzata in combinazione con un anticonvulsivante per trattare le sindromi di astinenza alcolica con sintomi di intensità da lieve a moderata. 
• La carbamazepina ha effetti collaterali pronunciati (vertigini, nausea, incedere titubante). Nel complesso, rispetto alle benzodiazepine, gli anticonvulsivanti presentano un rischio inferiore di indurre dipendenza:
  • la carbamazepina sarebbe migliore del lorazepam per prevenire le ricadute
  • l’oxcarbazepina ha effetti simili alla carbamazepina, ma è globalmente tollerata meglio
  • sui sintomi della sindrome di astinenza, il gabapentin avrebbe effetti lenitivi simili al lorazepam
• Poiché gli antipsicotici sono utilizzati solo per i sintomi di astinenza gravi, nel quadro di una disintossicazione ambulatoriale è possibile rinunciarvi. Contro sintomi psicotici produttivi si può ricorrere all’aloperidolo (Haldol®) a dosi ridotte, in combinazione con benzodiazepine o con neurolettici sedativi atipici (attenzione: per il delirio si tratta di una prescrizione off-label), ad es. risperidone, olanzapina (attenzione: azione anticolinergica), quetiapina (solo blandamente antidopaminergica, può essere usata in caso di funzionalità renale compromessa), aripiprazolo (solo blandamente sedativo, può essere usato in caso di intervallo QT lungo).
• In caso di disturbi vegetativi pronunciati, gli agonisti alfa 2 (ad es. clonidina, dexmedetomidina, beta-bloccanti) possono essere utilizzati come integratori delle benzodiazepine o del clometiazolo.
• Il bacoflene, l’acido gamma-idrossibutirrico (GHB), gli antidepressivi triciclici o i neurolettici blandi non sono adatti per il trattamento della sindrome di astinenza da alcol.
• In linea di massima, tutte le pazienti e tutti i pazienti in disintossicazione dovrebbero ricevere tiamina quale profilassi dell’encefalopatia di Wernicke. Si consiglia pertanto di prevedere una terapia di sostituzione con vitamina B1/B6, anche per le settimane che seguono la disintossicazione (ad es. Becozym forte®, Benerva®).
• Occorre inoltre tenere conto del fatto che la/il paziente che assume farmaci per lenire i sintomi di una sindrome di astinenza può incontrare problemi di concentrazione e di reattività, e subire anche gli effetti collaterali della medicazione: è quindi ovvio che non è in grado di condurre un veicolo.

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