Situation sociale
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Relations interpersonelles
- Prise en charge psychosociale / soutien par
- Centre spécialisé……………. Personne de référence…………
- Contact et lieu d'accueil………………………Soignant(e)..................
- Partenaire............................ oui / non
- Famille / enfants............... oui / non
- Autre……………
Logement
- Seul(e) dans son propre logement
- Chez des proches (p. ex. parents)
- Vit dans son propre logement avec un ou une partenaire (éventuellement avec enfants)
- En collocation (avec des amis)
- Seul(e) en chambre (pension / hôtel)
- En hébergement d’urgence / dans la rue / dehors
- A l'hôpital / en institution
- En prison
- Autre………………….
Activité professionnelle
- Activité professionnelle? oui/ non
- Employeur............................................
- Poste.................................................
- Vécu personnel sur le lieu de travail (stress ? etc.)............................
Finances
- Revenus réguliers (plein temps / temps partiel)
- Indépendant
- Revenus irréguliers / emplois occasionnels
- Occupé(e) à tenir le ménage
- Sans emploi / office de placement régional………………………………
- Aide sociale / commune……………………………
- Rente AI
- Mendicité
- Dettes / poursuite : montant ..................
- Autres sources de revenus ………………………….
Procédures judiciaires/ Situation juridique
- Délinquance ? oui / non
- En attente de jugement ? oui / non
- Probation ? oui / non
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