Diacétylmorphine / héroïne

Pharmacologie de la diacétylmorphine (DAM)

La diacétylmorphine utilisée dans le traitement agoniste opioïde par l'héroïne a été découverte en 1874 et introduite sur le marché en 1898 par l'entreprise Bayer sous le nom d'héroïne.

En Suisse, la diacétylmorphine peut seulement être prescrite depuis 1994 dans le cadre d’un TAO par l’héroïne, traitement inscrit dans la loi en 2008 par la révision de la Loi sur les stupéfiants. Elle est commercialisée sous le nom de Diaphin®.

Diaphin® est disponible sous deux formes : Diaphin i.v. (ampoule) pour l’injection et Diaphin IR (comprimés - immediate release) ou Diaphin SR (comprimés - slow release). Certains centres spécialisés proposent aussi la prise de Diaphin® par voie nasale. Des traitements combinés avec la méthadone, la lévométhadone ou les morphines à effet retard sont possibles également.

Mode d'action

La diacétylmorphine est un analgésique narcotique. L’effet sur le système nerveux central est principalement dû à l’interaction avec les récepteurs μ.

Pharmacodynamique

La diacétylmorphine et ses métabolites (6-MAM, morphine et 6-glucuronide de morphine) exercent leurs effets en se liant à des récepteurs spécifiques (endorphine ou opiacés). De ce point de vue, la DAM est comparable aux autres opiacés. En revanche, ses propriétés cinétiques diffèrent. La DAM est plus fortement lipophile que d’autres opiacés et contrairement à la morphine, le passage de la barrière hémato-encéphalique est aisé. Elle parvient donc au cerveau en quelques secondes après l’injection intraveineuse et peut occasionner une vague ou un frisson de plaisir fulgurant : le « flash ».  
En comparaison à ce qui se produit lors de l’administration de morphine directement, les concentrations plasmatiques de morphine (métabolite de la DAM) sont deux fois plus importantes avec la prise de DAM et ce deux fois plus rapidement. Il en est de même avec les comprimés Diaphin IR.

Lien : Halbsguth & Fattinger et al Br J Clin Pharmacol. 2008 Dec;66(6):781-91 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18945270)

Pharmacocinétique

La DAM a une demi-vie de 3 minutes environ. Elle est rapidement métabolisée en 6-MAM dans le système nerveux central et les tissus périphériques par des enzymes estérases (dissociation d'un groupe d'acide acétique). Avec une demi-vie de 20 minutes, la dissociation d'un second groupe d'acide acétique conduit à la formation du métabolite actif morphine qui lui a une demi-vie plasmatique d’environ trois heures. L’élimination se fait principalement par voie rénale sous forme de glucuronides (7-10% par voie biliaire). Le risque d’accumulation est faible, en raison d’un intervalle relativement long entre l’administration du traitement (deux à trois fois par jour en général) par rapport aux courtes demi-vies des métabolites.
Lien : Reichel & Fattinger et al Clin Pharmacol Ther 2001;70:237-46 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2675771/)

Pendant la grossesse, la DAM et ses métabolites actifs traversent le placenta. La morphine peut atteindre des concentrations plus élevées dans le système nerveux central de l’enfant que chez la mère, dans la mesure où la barrière hémato-encéphalique n’est pas encore entièrement constituée.

Traitement à base de DAM

• Effets :
  
  • euphorie, analgésie, anxiolyse
  • tranquillisant
  • évite les symptômes de manque lors de dépendance auxopioïdes

• Effets secondaires :
  
  • effets secondaires des opioïdes :
    
    • constipation, perturbation du cycle menstruel / oligoménorrhée, nausées, reflexe immédiat de vomissements, sédation
  • effets secondaires histaminiques :
    
    • prurit, urticaire, œdème de Quincke
  • effets secondaires sérieux :
    
    • crises d’épilepsie, thrombocytopénie, choc orthostatique, arythmies, perte de connaissance, dépression / arrêt respiratoire, rétention urinaire

• Signes d’intoxication :
  • Troubles de la conscience, apnée, hypoxie, œdème pulmonaire, arrêt cardio-vasculaire
  • La dose minimale létale pour une personne qui n’a jamais absorbé d’opiacés se situe aux alentours de 20 mg de solution intraveineuse de DAM.

• Signes de manque :
  • Bâillements, sudation, rhinorrhée, nausées et vomissements, diarrhée, tremor, agitation, crampes musculaires, douleurs diffuses, anxiété, troubles du sommeil, tachycardie, hypertension artérielle
  • Les symptômes de manque peuvent survenir environ six heures après la dernière injection et peuvent persister jusqu’à une semaine après l’arrêt de la consommation.

• Contre-indications :
  • Hypersensibilité à la DAM, infection bronchique sévère, dépression respiratoire, abdomen aigu, iléus paralytique, hypertension intracrânienne, traumatisme de système nerveux central, phéochromocytome prise concomitante d’inhibiteurs de monoamine oxydase (IMAO)
  • L’indication au TAO par la DAM doit être posée avec précaution en présence des affections suivantes : épilepsie, insuffisance hépatique et rénale, hypothyroïdie, infection respiratoire, hypotension, bradycardie, hyperplasie prostatique, diabète.

• Interactions :
  
  • La prise simultanée de narcotiques, de benzodiazépines, d’autres sédatifs ou hypnotiques ainsi que d’alcool, potentialise les effets de la DAM (risques accrus de dépression respiratoire). Il n’existe pas de tolérance croisée.
  • La consommation parallèle de cocaïne, le sevrage de benzodiazépines, de barbituriques ou d’autres sédatifs augmentent le risque d’épilepsie.
  • Veiller aux interactions avec les groupes de médicaments suivants :
    • antidépresseurs (les antidépresseurs tricycliques peuvent affecter la conduction cardiaque, baisser le seuil des crampes musculaires et conduire à des perturbations des hormones thyroïdiennes)
    • neuroleptiques (surveiller les modifications de l’EEG, des crampes musculaires et l’apparition d’un effet sédatif)
    • thérapie antirétrovirale (le Ritonavir® conduit à une baisse de la concentration plasmatique de DAM ; en cas de prescription d’antirétroviraux, il faut rester attentif à une éventuelle diminution des concentrations plasmatiques de DAM)
    • benzodiazépines (seules les benzodiazépines avec une longue demi-vie devraient être employées)
    • antiépileptiques (veiller particulièrement aux risques liés à la prescription de barbituriques)

• Dosage :
  
  • Lors de la phase d’adaptation initiale du dosage, il est important de s’interroger si la patiente/ le patient vient directement d’un TAO par la méthadone (existence d’une tolérance aux opioïdes). Il existe différents schémas pour établir le dosage.
  • Lors du suivi, il est possible de passer de la DAM intraveineuse aux comprimés, ou encore à la méthadone, la lévométhadone ou à la morphine, en particulier s’il y a lieu d’organiser des vacances avec remise de traitement à l’emporter.
  • De par la tolérance individuelle à la DAM, il n’existe pas de recommandations précises pour le dosage.
  • Dans certains hôpitaux ou en milieu carcéral, le traitement par la DAM peut être poursuivi. Ceci est préférable à un changement pour la méthadone.

• Spécificités des comprimés de DAM :
  • Possibilité de proposer un traitement aux personnes dépendantes qui ne consommaient l’héroïne que sous forme de fumée ou en sniff, ou qui ne souhaitent ou ne peuvent plus l’injecter. Dans certaines conditions particulières, il peut être possible d’emporter le traitement.
  • De par la présentation sous forme de comprimés, une personne dépendante peut renoncer aux injections de DAM.
  • La biodisponibilité de la forme orale de DAM est 50% inférieure à la préparation intraveineuse.

Héroïne de rue

• L’héroïne est obtenue par un procédé chimique (acétylation) de la morphine, elle-même produite à partir d’opium.
• Avant de parvenir sur le marché illicite, l’héroïne est mélangée avec toutes sortes de produits comme par exemple du lactose, de la farine, du plâtre, de la caféine ou encore des substances actives telles que le paracétamol ou l’acide ascorbique. Ce processus s’accompagne très fréquemment d’une contamination microbiologique. Le degré de pureté de l’héroïne est extrêmement variable et inconnu de l’usager. Le risque d’intoxication par overdose est donc élevé.
• La substance est habituellement enveloppée en petites quantités de 0,1 gr. - 1 gr.
• Selon sa composition, l’héroïne de rue est habituellement de couleur beige, plus rarement blanche, sans odeur, cristalline et de goût amer.
• Il existe trois voies de consommation pour l’héroïne de rue : fumée avec des feuilles d’aluminium, sniffée et par injection (intraveineuse).

Safer use : il est primordial de prévenir les infections par le VIH ou le virus de l’hépatite C. L’eau, le filtre, les aiguilles et les seringues ne doivent JAMAIS être partagés lors de l’usage intraveineux. Si l’héroïne est sniffée, les pailles ne doivent JAMAIS être partagées non plus.

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