Détermination de la dose de départ / augmentation de la dose
Notions de base
Chez des patients naïfs d’opioïdes, une dose de 10 mg de lévométhadone ((R)-méthadone) peut déjà provoquer de graves manifestations d’intoxication.
"Start low, go slow" ; il est de ce fait idéal de démarrer un lundi.
Pharmacocinétique de la lévométhadone par voie orale :
tmx 4 heures
demi-vie d’élimination plasmatique d’une dose unique de 4 à 6 heures ; du fait de l’accumulation de lévométhadone dans l’organisme, les effets pharmacodynamiques sont prolongés
demi-vie des effets pharmacodynamiques très variables ; environ 24 heures (13 à 47 heures)
Elimination : foie (cytochromes P450), pas de métabolites pharmacologiquement actifs
Lors de comédication, surveiller les interactions en cas d’anomalie clinique et se poser la question d’un métabolisme rapide
La première semaine doit permettre d’augmenter la dose et de trouver le dosage adéquat ; la personne doit être vue brièvement tous les jours, plusieurs fois par jour.
But : pas de symptôme de sevrage.
Dose de stabilisation : le plus souvent 30 - 60 mg / j ; à des doses inférieures, risques de craving et de consommations parallèles.
Erreurs classiques : dosage insuffisant et TAO mis en œuvre sur une trop courte durée.
En Suisse, la lévométhadone est remise uniquement sous forme diluée comme solution prête à l’emploi (1 ml = 5 mg), il est pratique et sûr d’utiliser un dispositif de dosage gradué.
Pour la remise des doses à emporter, il existe des flacons avec bouchons sécurisés pour les enfants ; l’étiquetage répond à des normes précises (mention du lieu de soin, du nom de la patiente/du patient, mention précisant qu’il s’agit de lévométhadone, dose en mg).
Concrètement
En présence de symptômes de sevrage objectivables (frissons, tremblements, rhinorrhée) :
Le premier jour :
dose unique de 10 - 15 mg, si possible le matin
remise sous contrôle visuel (mais en respectant l’intimité du patient)
revoir la patiente/le patient l’après-midi, attente minimum de 4 heures après la première dose reçue
selon l’état clinique, redonner 5 - 10 mg
A partir du deuxième jour :
conserver le même horaire
augmenter la dose de 5 - 10 mg maximum d’un jour à l’autre
en règle générale, s’en tenir à une dose par jour
Attention :
Si la patiente/le patient apparaît intoxiqué(e) (alcool, benzodiazépines, opioïdes), la dose doit être suffisamment diminuée ou la patiente/le patient doit être réévalué(e) plus tard, afin d’éviter un risque de dépression respiratoire.
En cas de symptômes inattendus, prendre contact avec une/un médecin expérimenté(e) (p. ex., via le Service du médecin cantonal, le centre spécialisé le plus proche ou par mail vial la helpline).
