Kostenübernahme durch die Krankenkassen
MPH-haltige Medikamente sind unter folgenden Bedingungen kassenpflichtig:
- Das Medikament ist für die entsprechende Zielgruppe zugelassen:
- Eine Zulassung für Patientinnen und Patienten, die älter als 18 Jahre sind, besteht nur für Concerta®, Medikinet MR® und Focalin®. Eine Verschreibung von Ritalin® an Patientinnen und Patienten, die älter als 18 Jahre sind geschieht “off-label” und wird von den Krankenkassen in der Regel nicht erstattet.
- Die Diagnose des ADHS erfolgte durch eine Psychiaterin oder einen Psychiater:
- In der Praxis wird diese Qualifikation bei Psychiaterinnen und Psychiatern von den Krankenkassen angenommen. Pädiaterinnen und Pädiater werden von einem Teil der Krankenkassen als Spezialärztinnen und Spezialärzte akzeptiert.
- Die Behandlung erfolgt im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms
- Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. In der Praxis fragen Krankenkassen vor einer Kostenübernahme häufig die folgenden Punkte ab:
- wurde die Diagnose gemäss ICD-10 oder DSM IV / 5 gestellt?
- bestand die Erkrankung bereits im Kindesalter?
- erfolgt die Behandlung im Rahmen eines Behandlungsplanes?
- Man kann alle Punkte kurz mit JA ohne weiteren Kommentar beantworten.
- Für Concerta® und Focalin® sind diese Voraussetzungen in Form einer Limitatio in der Spezialitätenliste festgehalten, für Medikinet MR® nicht.
Elvanse®: Bei Elvanse handelt es sich nicht um Methylphenidat, sondern um Lisdexamphetamin. Es gelten folgende Voraussetzungen für eine Kostenübernahme:
- Zugelassen für Patientinnen und Patienten zwischen 6 und 55 Jahre.
- Nur zur second-line Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontraindikation oder nicht Ansprechen von Methylphenidat im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie.
- Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen.
- Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen.
- Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben.
- Wenn Patientinnen und Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine Fachärztin oder einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen.